Relatório de Investigação e Análise de Acidente de Trabalho

Empresa

• Nome

• CNPJ

• Número de empregados

• Grau de Risco

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  • 1
  • 2
  • 3
  • 4

• Acompanharam a inspeção:

• Função(ões):

• Data da inspeção:

  Date

• Telefone

• E-mail

• Possui SESMT?

  Yes

  No

  N/A

• Possui CIPA?

  Yes

  No

  N/A

• Emitiu CAT?

  Yes

  No

  N/A

• Investigou o AT?

  Yes

  No

  N/A

• Se AT fatal, comunicou o MTE?

  Yes

  No

  N/A

Acidentado(s)

• Acidentado(s):

• PIS

• Estado Civil:

• Data de admissão:

  Date

• Horário de trabalho:

• Função(ões):

• Tempo na função:

• Exercia a função no AT?

  Yes

  No

  N/A

• AT Fatal?

  Yes

  No

  N/A

• Fator de Morbidade/Mortalidade:

• Parte(s) do corpo atingida(s):

• Lesão:

• Empregado(s) da empresa fiscalizada?

  Yes

  No

  N/A

• Empregadora:

• Fez exame médico?

  Yes

  No

  N/A

• Treinamento?

  Yes

  No

  N/A

• Norma(s):

• Possui Ordem de Serviço?

  Yes

  No

  N/A

• Possui procedimento de trabalho para a tarefa?

  Yes

  No

  N/A

• Ficha de entrega de EPI's?

  Yes

  No

  N/A

Acidente

• Data do AT

  Date

• Horas após o início da jornada:

  Date

• Tarefa realizada

• Local (estrutura, máquina, setor):

• Risco Grave e Iminente?

  Yes

  No

  N/A

• Atendimento pre-hospitalar

  Publico

  Privado

• Testemunha(s)

• Função(ões):

• Descrição sucinta

• Seqüência de eventos:

• Alteração(ões) da tarefa habitual?

• Croqui

  Drawing

• Ausência de proteções?

  Yes

  No

  N/A

• Se sim, quais:

• Fatores causais primários:

Fotografias

• Imagens

  Media