RG-06.01.REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES

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DESCRIPCION DEL EVENTO

• Tipo de Incidente

  Ambiental

  Industrial

  Accidente con Días Perdidos

  Vehicular

  Primeros Auxilios

• Potencialidad

  ALTA

  MEDIA

  BAJA

• Fecha de Ocurrencia

  Date

• Hora de Ocurrencia

  Date

• Lugar de Ocurrencia

• Instalaciones propias o del Cliente?

  Cliente

  Propias

• Cliente?

• Se activó rol?

  SI

  NO

• Se denunció el incidente?

  SI

  NO

• Breve descripción del Incidente

• POTENCIALIDAD

  Baja

  Media

  Alta

  Catastrófica

Factores del Incidente

• Forma del Incidente

  Select Caída de Personas a distinto Nivel Caída de Personas de Altura Caída de Objetos Derrumbe ó desplome de instalaciones Pisada sobre objetos Choque contra objetos Golpes contra Objetos Golpes por Objetos Corte/punzado por objetos Aprisionamiento ó atrapamiento Esfuerzo físico excesivo Exposición a radiaciones no ionizantes Exposición a productos químicos Contacto con electricidad Contacto con productos químicos Contacto con fuego Contacto con superficie/material caliente Inhalación de gases/vapores tóxicos Explosión ó implosión Incendio Colisión de vehículos contra objetos/instalaciones Colisión entre vehículos Atropellamiento de vehículos No Aplica Sin datos Desconexión Falla/Daño/Rotura de material Derrame Caída de Personas a nivel de suelo (tropiezos; torceduras, etc.)

  • Caída de Personas a distinto Nivel
  • Caída de Personas de Altura
  • Caída de Objetos
  • Derrumbe ó desplome de instalaciones
  • Pisada sobre objetos
  • Choque contra objetos
  • Golpes contra Objetos
  • Golpes por Objetos
  • Corte/punzado por objetos
  • Aprisionamiento ó atrapamiento
  • Esfuerzo físico excesivo
  • Exposición a radiaciones no ionizantes
  • Exposición a productos químicos
  • Contacto con electricidad
  • Contacto con productos químicos
  • Contacto con fuego
  • Contacto con superficie/material caliente
  • Inhalación de gases/vapores tóxicos
  • Explosión ó implosión
  • Incendio
  • Colisión de vehículos contra objetos/instalaciones
  • Colisión entre vehículos
  • Atropellamiento de vehículos
  • No Aplica
  • Sin datos
  • Desconexión
  • Falla/Daño/Rotura de material
  • Derrame
  • Caída de Personas a nivel de suelo (tropiezos; torceduras, etc.)

• Breve descripción de la Mecánica

• Condición Peligrosa?

  SI

  NO

• Cual?

• Acto Inseguro?

  SI

  NO

• Cual?

• Agente Causante

  Select Elementos edilicios (pisos, escaleras, rampas, techos, aberturas,etc) Instalaciones (cañerías de gas, agua, ventilación, electricidad, rejillas, estanterías, bancos de trabajo, etc) Herramientas manuales Herramientas mecánicas Herramientas eléctricas Herramientas hidraúlicas Elementos del equipo/vehículo en operación Factores externos (rutas, caminos, carteles, señalizaciones, animales,infraestructura,etc.) Agentes químicos Agentes biológicos Factores termohidrométricos (temperaturas extremas, humedad, presión,etc.) Factores físicos (agua, fuego, ruido, iluminación, otros) No Aplica Sin datos

  • Elementos edilicios (pisos, escaleras, rampas, techos, aberturas,etc)
  • Instalaciones (cañerías de gas, agua, ventilación, electricidad, rejillas, estanterías, bancos de trabajo, etc)
  • Herramientas manuales
  • Herramientas mecánicas
  • Herramientas eléctricas
  • Herramientas hidraúlicas
  • Elementos del equipo/vehículo en operación
  • Factores externos (rutas, caminos, carteles, señalizaciones, animales,infraestructura,etc.)
  • Agentes químicos
  • Agentes biológicos
  • Factores termohidrométricos (temperaturas extremas, humedad, presión,etc.)
  • Factores físicos (agua, fuego, ruido, iluminación, otros)
  • No Aplica
  • Sin datos

• Factor Humano contribuyente

  Select Capacitación inicial inadecuado Capacitación desactualizada Falta de experiencia en la tarea Orientación deficiente para realizar la tarea Directivas mal entendidas Pérdida de atención situacional Profesión/oficio inadecuado para la tarea Entrenamiento inicial deficiente Práctica/re-entrenamiento insuficiente Ejecución poco frecuente Falta de preparación/asesoramiento Revisión inadecuada de instrucciones Resolución/reacción ante situación imprevista Comportamiento inadecuado o deficiente resulta premiado o tolerado Comportamiento adecuado es castigado o despreciado Falta de incentivos hacia comportamiento seguro Frustración excesiva Comportamiento agresivo Intento inapropiado para ahorrar esfuerzo o tiempo Intento inapropiado de evitar la incomodidad Intento inapropiado de captar la atención Disciplina inadecuada Presión inapropiada de los compañeros/supervisión/jefatura Ejemplo inapropiado de supervisión Inequidad en retribución Retroalimentación deficiente del desempeño Refuerzo deficiente del comportamiento seguro N/A

  • Capacitación inicial inadecuado
  • Capacitación desactualizada
  • Falta de experiencia en la tarea
  • Orientación deficiente para realizar la tarea
  • Directivas mal entendidas
  • Pérdida de atención situacional
  • Profesión/oficio inadecuado para la tarea
  • Entrenamiento inicial deficiente
  • Práctica/re-entrenamiento insuficiente
  • Ejecución poco frecuente
  • Falta de preparación/asesoramiento
  • Revisión inadecuada de instrucciones
  • Resolución/reacción ante situación imprevista
  • Comportamiento inadecuado o deficiente resulta premiado o tolerado
  • Comportamiento adecuado es castigado o despreciado
  • Falta de incentivos hacia comportamiento seguro
  • Frustración excesiva
  • Comportamiento agresivo
  • Intento inapropiado para ahorrar esfuerzo o tiempo
  • Intento inapropiado de evitar la incomodidad
  • Intento inapropiado de captar la atención
  • Disciplina inadecuada
  • Presión inapropiada de los compañeros/supervisión/jefatura
  • Ejemplo inapropiado de supervisión
  • Inequidad en retribución
  • Retroalimentación deficiente del desempeño
  • Refuerzo deficiente del comportamiento seguro
  • N/A

• Naturaleza de la Lesión/Daño

  Select Escoriación Herida punzante Herida cortante Pérdida de tejidos Contusión Traumatismo interno Torcedura/esguince Luxación Fractura Amputación Quemadura Cuerpo extraño en ojo Intoxicación Asfixia Efectos grales de la electricidad Efectos grales de radiaciones No Aplica Sin datos A determinar por servicio Médico

  • Escoriación
  • Herida punzante
  • Herida cortante
  • Pérdida de tejidos
  • Contusión
  • Traumatismo interno
  • Torcedura/esguince
  • Luxación
  • Fractura
  • Amputación
  • Quemadura
  • Cuerpo extraño en ojo
  • Intoxicación
  • Asfixia
  • Efectos grales de la electricidad
  • Efectos grales de radiaciones
  • No Aplica
  • Sin datos
  • A determinar por servicio Médico

• Parte del Cuerpo Afectada

  Select Región craneana (cráneo, cerebro, cuero cabelludo) Ojo/s Boca Cara Nariz Aparato auditivo Cuello Región cervical (columna vertebral sup.) Región dorsal (columna vertebral media) Región lumbosacra (columna vertebral inf.) Tórax Abdomen Cadera/Pelvis Hombros Brazo (brazo, antebrazo y codo) Muñeca Mano Dedos de la mano Muslo/Pierna Rodilla Tobillo Pie Dedos del pie Aparato respiratorio Aparato circulatorio Sistema nervioso Aparato urinario/genital Piel Ubicaciones múltiples (dos ó más zonas afectadas especificadas) No Aplica Sin datos

  • Región craneana (cráneo, cerebro, cuero cabelludo)
  • Ojo/s
  • Boca
  • Cara
  • Nariz
  • Aparato auditivo
  • Cuello
  • Región cervical (columna vertebral sup.)
  • Región dorsal (columna vertebral media)
  • Región lumbosacra (columna vertebral inf.)
  • Tórax
  • Abdomen
  • Cadera/Pelvis
  • Hombros
  • Brazo (brazo, antebrazo y codo)
  • Muñeca
  • Mano
  • Dedos de la mano
  • Muslo/Pierna
  • Rodilla
  • Tobillo
  • Pie
  • Dedos del pie
  • Aparato respiratorio
  • Aparato circulatorio
  • Sistema nervioso
  • Aparato urinario/genital
  • Piel
  • Ubicaciones múltiples (dos ó más zonas afectadas especificadas)
  • No Aplica
  • Sin datos

• Elemento/Parte afectada

• Diagnóstico Médico Inicial

A completar por Dpto. QHSE

• Requiere Investigación Final?

  SI

  NO

• Anexo Fotográfico de la zona donde ocurre el incidente

  Media

• Declaración del personal Involucrado

  Media

• Otras evidencias

  Media

• FIRMA

  Sign

• Zona/Pozo/Locación

• Supervisor de la Unidad de Negocios

DATOS DEL INVOLUCRADO/OBSERVADOR INICIAL

• Nombre y Apellido

• Puesto de Trabajo

  Select Peón Boca de Pozo Encargado de Turno Jefe de Equipo Jefe de Campo Electricista Mecánico Chofer Zampista Operador de Grúa Operador Supervisor Administrativo Gerente UUNN Soldador Oficial Operario Company Representative Superintendente

  • Peón Boca de Pozo
  • Encargado de Turno
  • Jefe de Equipo
  • Jefe de Campo
  • Electricista
  • Mecánico
  • Chofer
  • Zampista
  • Operador de Grúa
  • Operador
  • Supervisor
  • Administrativo
  • Gerente UUNN
  • Soldador
  • Oficial
  • Operario
  • Company Representative
  • Superintendente

• Edad

• Diagrama de Trabajo

  Diagramado 7x7

  Diagramado 10x5

  Diagramado 14x14

  Diagramado Lun a Vier

  Rotativo

• Horario de Trabajo

• Tarea realizada en el momento

  Habitual

  No Habitual

• Requería de algún tipo de autorización?

  Yes

  No

• Cual?

  Select Aprobación mando Superior Aprobación del Cliente Aprobación del Gerente Permiso de Trabajo I.P.C.R A.T.S. Gerenciamiento de Viajes Gestión del Cambio

  • Aprobación mando Superior
  • Aprobación del Cliente
  • Aprobación del Gerente
  • Permiso de Trabajo
  • I.P.C.R
  • A.T.S.
  • Gerenciamiento de Viajes
  • Gestión del Cambio

• Nivel de Entrenamiento del Involucrado en la Tarea realizada

  Select Personal capacitado y entrenado Personal parcialmente capacitado y entrenado Personal no capacitado ni entrenado

  • Personal capacitado y entrenado
  • Personal parcialmente capacitado y entrenado
  • Personal no capacitado ni entrenado

• Elementos de Protección personal al momento del evento

  Select Guantes alto impacto Guantes Nitrilo Alto Impacto Gafas Oscuras Gafas Claras Casco de seguridad Protectores endoaurales Protectores auditivos de copa Barbijo Mameluco igniugo Botas de seguridad Botines de seguridad Zapatillas de Seguridad Arnes Trabajo en Altura Arnes Trabajo Espacio Confinado

  • Guantes alto impacto
  • Guantes Nitrilo Alto Impacto
  • Gafas Oscuras
  • Gafas Claras
  • Casco de seguridad
  • Protectores endoaurales
  • Protectores auditivos de copa
  • Barbijo
  • Mameluco igniugo
  • Botas de seguridad
  • Botines de seguridad
  • Zapatillas de Seguridad
  • Arnes Trabajo en Altura
  • Arnes Trabajo Espacio Confinado