Information
-
Documentnummer :
-
Datum
-
Uitgevoerd door
-
Locatie / adres
-
Eventuele veroorzaker bekend?
Intake schade
-
Wat voor schade betreft het?
-
Kenteken invoeren
-
Lichtmast nummer invullen
-
Vul in
-
Veroorzaker bekend?
-
Naam
-
Adres
-
Woonplaats
-
Telefoonnummer
-
Foto identificatiebewijs
-
Benadeelde bekend?
-
Naam
-
Adres:
-
Woonplaats
-
Telefoonnummer
-
Foto identificatiebewijs
-
Overzicht foto van de situatie
-
Detail foto van de schade
-
Overige foto's
-
Korte omschrijving van wat er is gebeurd
-
De veroorzaker stemt in dat deze gegevens gebruikt worden ten behoeve van het schadeverhaal
-
Handtekening veroorzaker
-
De benadeelde stemt in dat deze gegevens gebruikt worden ten behoeve van de afhandeling schade
-
Handtekening benadeelde
