Werkplekinspectie-Rollecate

• Document No.

• Projectnummer

• Projectnaam

• Plaatsnaam
  Address

• Uitgevoerd op

  Date

• Uitgevoerd door

1) - Orde en netheid

• Bedrijfsauto / werkkleding

  In orde

  Niet in orde

  N.V.T.

• Werkplek / Bouwplaats

  In orde

  Niet in orde

  N.V.T.

• Afvalscheiding

  In orde

  Niet in orde

  N.V.T.

2) - Elektrische voorzieningen

• Is er voldoende en goede verlichting?

  JA

  Nee

  N.V.T.

• Situatiefoto

  Media

• Zijn losse kabels e.d. beschermd tegen beschadigingen

  JA

  Nee

  N.V.T.

3) - Bedrijfshulpverlening

• Is de alarmkaart duidelijk zichtbaar

  JA

  Nee

  N.V.T.

• Situatiefoto alarmkaart

  Media

• Is de BHV-er bekend?

  JA

  Nee

  N.V.T.

• Naam BHV-er

• Zijn er blusmiddelen aanwezig?

  JA

  Nee

  N.V.T.

• Zijn de EHBO-middelen aanwezig en vallen deze binnen de keuringstermijn?

  JA

  Nee

  N.V.T.

4) - Materieel en machines

• Is het in gebruik zijnde klimmaterieel in orde?

  JA

  Nee

  N.V.T.

• Is het elektrisch handgereedschap goedgekeurd?

  JA

  Nee

  N.V.T.

• Foto van keuringssticker(s)

  Media

• Zijn handleidingen e.d. voorhanden

  JA

  Nee

  N.V.T.

5) - Persoonlijke beschermingsmiddelen

• Zijn de PBM's voldoende aanwezig

  JA

  Nee

  N.V.T.

• Worden de PBM's op de juiste wijze gebruikt?

  JA

  Nee

  N.V.T.

6) - VGM (deel)plan

• Is een V & G (deel)plan van toepassing

  JA

  Nee

  N.V.T.

• Datum V & G Deelplan

• Is het V & G (deel)plan met de betrokken medewerkers besproken?

  JA

  Nee

  N.V.T.

7) - Voorschriften en afspraken

• Zijn de regels en overige voorschriften met de medewerkers besproken?

  JA

  Nee

  N.V.T.

8) - Onveilige handelingen/situaties

• Zijn er onveilige handelingen/situaties geconstateerd?

  Geen

  Wel

Opvolging opmerkingen / aktiepunten

• Geconstateerde aktiepunten

  Geen

  Wel

• Geconstateerde aktiepunten

• Aktiepunten afgerond d.d.

  Date

Ondertekening door uitvoerder

• Ondertekening

  Sign