Title Page
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Número de Inspección
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Empresa inspeccionada/ Servicio
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Fecha inspección
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Equipo Inspector (nombre/s)
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Alcance
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Participantes Prestadores
Calidad del Servicio
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Ha detectado alguna deficiencia en servicio prestado
- Si
- No
Detección
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Zona/ Punto de Verificación Inspeccionado
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Desviaciones Detectadas / Observaciones
Trabajo revisado
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Zona/ Punto de Verificación Inspeccionado
Medio Ambiente
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Ha detectado algún riesgo o incumplimiento medio ambiental
- Si
- No
Riesgo o incumplimiento medio ambiental
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Zona/ Punto de Verificación Inspeccionado
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Desviaciones Detectadas / Observaciones
Trabajo revisado
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Zona/ Punto de Verificación Inspeccionado
PRL
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Ha detectado algún riesgo o incumplimiento de PRL
- Si
- No
Riesgo o incumplimiento de PRL
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Zona/ Punto de Verificación Inspeccionado
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Desviaciones Detectadas / Observaciones
Trabajo revisado
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Zona/ Punto de Verificación Inspeccionado
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Observaciones / Comentarios
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Firma