Allgemeine Vorlage für Arbeitsunfallberichte

• Name des Mitarbeiters

• Durchgeführt am

  Date
• Standort
  Address

Erklärung des Mitarbeiters

• Wie wurde ich verletzt?

• Name des Mitarbeiters

• Beruf

• Adresse
  Address

• Telefonnummer

• Geburtsdatum

  Date

• Datum und Uhrzeit des Vorfalls

  Date

• Falls kein Vorfall, Datum des Krankheitsbeginns

  Date
• Wo hat sich der Vorfall ereignet?
  Address

• Wurde jemand über die Verletzung informiert?

  Ja

  Nein

• Wer wurde informiert?

• Datum und Uhrzeit der Benachrichtigung

  Date

• Was ist passiert und wie?

• Wenn Sie eines der Symptome verspüren, geben Sie die Körperstellen an, an denen Sie es verspüren, und geben Sie an, um welche Art von Symptom es sich handelt. (Klicken Sie auf "Körperteil hinzufügen")

Körperteil

• Körperteil spezifizieren

• Art der Symptome

  Select Schmerzen Taubheitsgefühl Brennendes Gefühl Gefühl wie Nadelstiche

  • Schmerzen
  • Taubheitsgefühl
  • Brennendes Gefühl
  • Gefühl wie Nadelstiche

• Schmerz-Skala

• Machen Sie ein Foto des Körperteils und laden Sie es hoch

  Media

• Details angeben

• Hat der Mitarbeiter dieses Formular selbst ausgefüllt?

  Ja

  Nein

• Möchten Sie jetzt sofort ärztlich behandelt werden?

  Select Ich möchte nicht jetzt sofort ärztlich behandelt werden, aber ich verstehe, dass ich meinen Vorgesetzten benachrichtigen muss, wenn ich später eine Behandlung benötige. Ich möchte jetzt sofort ärztlich behandelt werden.

  • Ich möchte nicht jetzt sofort ärztlich behandelt werden, aber ich verstehe, dass ich meinen Vorgesetzten benachrichtigen muss, wenn ich später eine Behandlung benötige.
  • Ich möchte jetzt sofort ärztlich behandelt werden.

• Ermächtigung zur Weitergabe ärztlicher Informationen:
  Ich ermächtige hiermit alle Anbieter medizinischer oder chirurgischer Behandlungen, die im Zusammenhang mit meinem gemeldeten Arbeitsunfall oder meiner gemeldeten Berufskrankheit für notwendig erachtet werden, alle ärztlichen Informationen freizugeben, die im Laufe meiner Behandlung erfasst wurden

• Unterschrift des Mitarbeiters

  Sign

• Name und Unterschrift des Autors

  Sign

• Wie mir von (Name des verletzten Mitarbeiters) mitgeteilt

• Grund, warum der verletzte Mitarbeiter dieses Formular nicht ausfüllen konnte: