Titelseite
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Genehmigungs-Nr.
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Auftragsunternehmen
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Standort
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Durchgeführt am
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Vorbereitet von
Allgemeine Angaben
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Angaben zum Auftrag
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Zu verwendende Werkzeuge
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Werden derzeit andere Arbeiten durchgeführt, die mit dieser Genehmigung wechselwirken oder sie beeinflussen könnten?
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Andere Arbeiten angeben
Gefahren und zu treffende Vorsichtsmaßnahmen
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Sind die Wetterbedingungen akzeptabel?
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Ist der Bereich sauber und frei von Gefahrenquellen?
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Ist die Anlage oder das System isoliert und frei von jeder Gefahrenquelle?
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Sind alle Zufuhrventile geschlossen und verriegelt?
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Ist die Beschilderung angemessen?
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Wurden alle Arbeitnehmer als kompetent beurteilt oder von einer kompetenten Person aufmerksam beaufsichtigt?
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Werden die Werkzeuge bei Bedarf repariert oder ersetzt?
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Wurden die atmosphärischen Tests zufriedenstellend durchgeführt?
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Wurde die Stromzufuhr abgeschaltet?
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Sind Atemschutzgeräte vorhanden?
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Ist PSA vorhanden und in gutem Zustand?
Genehmigung und Zustimmung
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Ich bestätige, dass ich die oben genannten Informationen überprüft und sichergestellt habe, dass die erforderlichen Vorsichtsmaßnahmen getroffen wurden. Die Durchführung der oben beschriebenen Arbeiten ist sicher, und die Genehmigungsinformationen wurden allen beteiligten Arbeitnehmern erläutert. Ich übernehme die Verantwortung für diese Arbeit.
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Vor- und Nachname der verantwortlichen Person, Unterschrift
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Vor- und Nachname der genehmigenden Person, Unterschrift
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Datum und Uhrzeit
Rückgabe und Annullierung
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Ich bestätige, dass die Arbeiten abgeschlossen/teilweise abgeschlossen und von mir selbst kontrolliert wurden und der Bereich in einem sicheren und ordentlichen Zustand hinterlassen wurde.
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Vor- und Nachname der verantwortlichen Person, Unterschrift
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Vor- und Nachname der genehmigenden Person, Unterschrift
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Datum und Uhrzeit
