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Titre du document
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Raison sociale Entreprise Utilisatrice (client)
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Nom de l'installation
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Numéro de l'installation
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Réalisé le (date inspection commune)
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Préparé par
AUTORISATION DE TRAVAIL
I - IDENTIFICATION
I.1 - Entreprise Utilisatrice (E.U.)
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Raison sociale :
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Adresse :
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Téléphone :
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Référent Entreprise Utilisatrice : (NOM, Prénom, fonction)
I.2 - Entreprise Extérieure (E.E.)
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Raison sociale :
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Adresse :
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Téléphone :
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Référent Entreprise Extérieure : (NOM, Prénom, fonction)
I.3 - Sous Traitant (S.T.)
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Ajouter un sous traitant
Sous-traitant n°
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Raison sociale :
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Adresse :
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Téléphone :
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Référent Sous Traitant : (NOM, Prénom, fonction)
III - IDENTIFICATION DES DANGERS ET ANALYSE DES RISQUES
III.2 - Risques liés à l'interférence entre les activités, les installations, les matériels
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Identification des risques :
- Autre
- Produits chimiques
- Agents biologiques pathogènes
- Chaleur par contact
- Pièces mécaniques en mouvement
- Électricité (cf. 5)
- Incendie - explosion (ATEX)
- Espace confiné
- Chute de hauteur
- Manutention manuelle
- Manutention mécanique
- Travaux par points chauds (cf. 5)
- Bruit
- Noyade
Produits chimiques
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Ajouter une situation risque chimique
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Situation(s) de travail risque : Produits chimiques
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Ajouter une photo
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Mesure(s) de prévention
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Responsables
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Situation(s) de travail risque : Agents biologiques pathogènes
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Mesure(s) de prévention
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Responsables
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Situation(s) de travail risque : Chaleur par contact
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Mesure(s) de prévention
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Responsables
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Situation(s) de travail risque : Pièces mécaniques en mouvement
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Mesure(s) de prévention
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Responsables
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Situation(s) de travail risque : Electricité (cf. 5)
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Mesure(s) de prévention
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Responsables
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Situation(s) de travail risque : Incendie - explosion (ATEX)
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Mesure(s) de prévention
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Responsables
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Situation(s) de travail risque : Espace confiné
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Mesure(s) de prévention
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Responsables
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Situation(s) de travail risque : Chute de hauteur
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Mesure(s) de prévention
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Responsables
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Situation(s) de travail risque : Manutention manuelle
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Mesure(s) de prévention
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Responsables
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Situation(s) de travail risque : Manutention mécanique
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Mesure(s) de prévention
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Responsables
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Situation(s) de travail risque : Travaux par points chauds (cf. 5)
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Mesure(s) de prévention
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Responsables
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Situation(s) de travail risque : Bruit
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Mesure(s) de prévention
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Responsables
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Situation(s) de travail risque : Noyade
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Mesure(s) de prévention
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Responsables
- Autre risque :
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Identification du risque
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Situation(s) de travail
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Mesure(s) de prévention
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Responsables
IV - MOYENS DE PREVENTION À METTRE EN ŒUVRE
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- Casque de chantier
- Vêtements de travail
- Chaussures de sécurité
- Protection oculaire
- Vêtements spéciaux
- Bottes de sécurité
- Protections auditives
- Combinaisons jetables
- Détecteur gaz individuel
- Protection respiratoire
- Gilet haute visibilité
- Harnais antichute
- Gants adaptés
- Autre
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Préciser autres moyens de préventions à mettre en œuvre
VI - VALIDATION DES ENTREPRISES
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NOM, Prénom et fonction du signataire ENTREPRISE UTILISATRICE (E.U.) :
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Téléphone portable référent Entreprise Utilisatrice :
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NOM, Prénom et fonction du signataire ENTREPRISE EXTÉRIEURE (E.E.) :
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Téléphone portable référent Entreprise Extérieure :
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NOM, Prénom et fonction du signataire SOUS TRAITANT (S.T.) :
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Téléphone portable référent Sous Traitant :
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L'ENTREPRISE EXTÉRIEURE ET/OU L'ENTREPRISE SOUS TRAITANTE S'ENGAGE À FAIRE CONNAÎTRE CETTE ANALYSE DE RISQUE AU PERSONNEL DEVANT INTERVENIR DANS L'ENTREPRISE UTILISATRICE