Page de titre

  • Titre du document

  • Raison sociale Entreprise Utilisatrice (client)

  • Nom de l'installation

  • Numéro de l'installation

  • Réalisé le (date inspection commune)

  • Préparé par

AUTORISATION DE TRAVAIL

I - IDENTIFICATION

I.1 - Entreprise Utilisatrice (E.U.)

  • Raison sociale :

  • Adresse :
  • Téléphone :

  • Référent Entreprise Utilisatrice : (NOM, Prénom, fonction)

I.2 - Entreprise Extérieure (E.E.)

  • Raison sociale :

  • Adresse :
  • Téléphone :

  • Référent Entreprise Extérieure : (NOM, Prénom, fonction)

I.3 - Sous Traitant (S.T.)

  • Ajouter un sous traitant

  • Sous-traitant n°
  • Raison sociale :

  • Adresse :
  • Téléphone :

  • Référent Sous Traitant : (NOM, Prénom, fonction)

III - IDENTIFICATION DES DANGERS ET ANALYSE DES RISQUES

III.2 - Risques liés à l'interférence entre les activités, les installations, les matériels

  • Identification des risques :

Produits chimiques

    Ajouter une situation risque chimique
  • Situation(s) de travail risque : Produits chimiques

  • Ajouter une photo

  • Mesure(s) de prévention

  • Responsables

  • Situation(s) de travail risque : Agents biologiques pathogènes

  • Mesure(s) de prévention

  • Responsables

  • Situation(s) de travail risque : Chaleur par contact

  • Mesure(s) de prévention

  • Responsables

  • Situation(s) de travail risque : Pièces mécaniques en mouvement

  • Mesure(s) de prévention

  • Responsables

  • Situation(s) de travail risque : Electricité (cf. 5)

  • Mesure(s) de prévention

  • Responsables

  • Situation(s) de travail risque : Incendie - explosion (ATEX)

  • Mesure(s) de prévention

  • Responsables

  • Situation(s) de travail risque : Espace confiné

  • Mesure(s) de prévention

  • Responsables

  • Situation(s) de travail risque : Chute de hauteur

  • Mesure(s) de prévention

  • Responsables

  • Situation(s) de travail risque : Manutention manuelle

  • Mesure(s) de prévention

  • Responsables

  • Situation(s) de travail risque : Manutention mécanique

  • Mesure(s) de prévention

  • Responsables

  • Situation(s) de travail risque : Travaux par points chauds (cf. 5)

  • Mesure(s) de prévention

  • Responsables

  • Situation(s) de travail risque : Bruit

  • Mesure(s) de prévention

  • Responsables

  • Situation(s) de travail risque : Noyade

  • Mesure(s) de prévention

  • Responsables

  • Autre risque :
  • Identification du risque

  • Situation(s) de travail

  • Mesure(s) de prévention

  • Responsables

IV - MOYENS DE PREVENTION À METTRE EN ŒUVRE

  • Préciser autres moyens de préventions à mettre en œuvre

VI - VALIDATION DES ENTREPRISES

  • NOM, Prénom et fonction du signataire ENTREPRISE UTILISATRICE (E.U.) :

  • Téléphone portable référent Entreprise Utilisatrice :

  • NOM, Prénom et fonction du signataire ENTREPRISE EXTÉRIEURE (E.E.) :

  • Téléphone portable référent Entreprise Extérieure :

  • NOM, Prénom et fonction du signataire SOUS TRAITANT (S.T.) :

  • Téléphone portable référent Sous Traitant :

  • L'ENTREPRISE EXTÉRIEURE ET/OU L'ENTREPRISE SOUS TRAITANTE S'ENGAGE À FAIRE CONNAÎTRE CETTE ANALYSE DE RISQUE AU PERSONNEL DEVANT INTERVENIR DANS L'ENTREPRISE UTILISATRICE

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.