Berichtsvorlage für Vorfälle

• Ort der Durchführung

  Select

• Vorbereitet von

• Dokumentiert am

  Date

• Betriebsstätte

  Verbindung 1-A

  Verbindung 1-B

  Verbindung 1-C
• Standort
  Address

1. Allgemeine Angaben

• Art des Vorfalls

  Nicht tödlich

  Tödlich

• Datum und Uhrzeit des Vorfalls

  Date

• Ort des Vorfalls (so genau wie möglich)

• Welche Arbeiten wurden ausgeführt?

• Beschreiben Sie den Vorfall

• Fügen Sie ein Foto der Umgebung bei oder nehmen Sie es auf, gegebenenfalls mit Anmerkungen

  Media

2. Schäden und Verletzungen

• Vorfallskategorie

  Select Verletzung/ Erkrankung Sachschaden Umweltbedingter Vorfall Fahrzeug-Vorfall Brandvorfall Sonstige

  • Verletzung/ Erkrankung
  • Sachschaden
  • Umweltbedingter Vorfall
  • Fahrzeug-Vorfall
  • Brandvorfall
  • Sonstige

• Ausführliche Angaben

• Fügen Sie Beweise für Schäden und Verletzungen bei oder fotografieren Sie diese (falls erforderlich)

  Media

• Beschreiben Sie im Detail

• Fügen Sie Beweise für Schäden oder Verletzungen bei oder fotografieren Sie diese (falls erforderlich)

  Media

3. Betroffene Person(en)

• Waren Menschen in den Vorfall verwickelt?

  Ja

  Nein

• Klicken Sie auf +, um betroffene Personen hinzuzufügen

Person

• Name

• Geschlecht

  Männlich

  Weiblich

• Berufsbezeichnung

• Wie lange in diesem Beruf

• Startzeit

  Date

• Arbeitszeit (in Stunden)

  8 Stunden oder weniger

  Mehr als 8 Stunden

• Einteilung der Schichten

  Feste Schicht

  Rotierende Schicht

• Schulung/ Qualifikationen

  Select Einführung Aufgabenspezifisch Handel Keine der aufgeführten Optionen

  • Einführung
  • Aufgabenspezifisch
  • Handel
  • Keine der aufgeführten Optionen

• Telefonnummer

4. Zeugenaussagen (falls zutreffend)

• Gab es Zeugen?

  Ja

  Nein
Zeuge

• Name

• Kontakt

• Aussage

• Unterschrift des Zeugen (falls zutreffend)

  Sign

5. Korrigierende Maßnahmen

• Welche Maßnahmen werden ergriffen, um zu verhindern, dass sich der Vorfall in Zukunft wiederholt? (Weisen Sie die Maßnahmen dem jeweiligen Mitglied der Organisation zu)

Abschluss

• Anmerkungen des Managements

• Name und Unterschrift der berichtenden Person

  Sign

• Unterschrift des Vorgesetzten

  Sign