Démarrage et analyse de risques avant travail
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Site concerné
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Numéro de projet / Client / BT
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Effectué le
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Préparé par
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Position
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Travail exécuté seul et en milieu isolé
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En travail seul et en milieu isolé, vous devez obligatoirement communiquer régulièrement avec votre chargé de projet. Veuillez indiquez votre moyen de communication identifié avec lui.
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Précisez
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Principales tâches
- Conduire automobile
- Se déplacer en milieu agricole ou forestier
- Traverser les fossés et cours d'eau mineurs
- Réaliser l'inventaire, prise de notes, observation et recherche
- Travaux en rive ou à proximité d'eaux vives
- Travaux à proximité de lignes électriques
- Travaux près d'une source de bruit excédant les normes
- Sondage pédologique
- Caractériser des milieux humides
- Échantillonnage de sol
- Échantillons/produits de nettoyage à manipuler
- Pêche électrique
- Utilisation d'air comprimé ou d'outils pneumatiques
- Utilisation d'une échelle ou d'un escabeau
- Utilisation d'outils à main, à moteur ou électrique
- Manipulation et l’entreposage des produits inflammables et de carburants
- Utilisation d'équipement motorisé autre qu'une automobile (VTT, bateau, etc.)
- Utilisation d'une foreuse / Réalisation de forages
- Utilisation d'explosifs
- Autres (spécifiez les mesures de prévention prises)
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Extincteur portatif à proximité
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Trousse de premiers soins à proximité
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Infrastructures souterraines localisées
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Présence de lignes électriques aériennes dans la zone de travail
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Périmètre de sécurité (cônes, autres) nécessaire
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Je confirme avoir mis en place les mesures de prévention afin de corriger et/ou de contrôler les risques (respect du code routier, conduite préventive, vérification 360 du véhicule, etc.)
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Je confirme avoir mis en place les mesures de prévention afin de corriger et/ou de contrôler les risques (évaluation préliminaire du parcours, attention aux variations du terrain (cours d’eau, clôture, fossé), vigilance, rester au sec, habillement adéquat, etc.)
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Je confirme avoir mis en place les mesures de prévention afin de corriger et/ou de contrôler les risques (évaluer la largeur et la profondeur du cours d’eau avant de traverser, respect de sa capacité corporelle, chercher un autre site de traversée plus approprié, etc.)
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Je confirme avoir mis en place les mesures de prévention afin de corriger et/ou de contrôler les risques (Évaluer le parcours et les obstacles autour de soi (p. ex. branches, racines, troncs ou trous), attention aux variations du terrain, prendre son temps, rester au sec, bien s’habiller, vérifier la météo, toujours porter les EPI fournis, port de veste de flottaison près des cours d’eau, etc.)
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Je confirme avoir mis en place les mesures de prévention afin de corriger et/ou de contrôler les risques (travailler à deux et porter ou transporter les équipements additionnels requis (VFI, sifflet, bâton ou sonde et sac à corde) pour avoir un minimum d’équipement en cas de sauvetage, etc.
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Je confirme avoir mis en place les mesures de prévention afin de corriger et/ou de contrôler les risques (EPI nécessaire, réduction du bruit à la source si possible, etc.)
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Je confirme avoir mis en place les mesures de prévention afin de corriger et/ou de contrôler les risques (distance sécuritaire minimale)
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Je confirme avoir mis en place les mesures de prévention afin de corriger et/ou de contrôler les risques (Porter des gants lors des travaux avec la sonde/pelle, bien se nettoyer les mains et les hydrater, travailler en équipe et alterner les rôles, s’assurer de bien plier les genoux et ne pas forcer avec le dos.)
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Je confirme avoir mis en place les mesures de prévention afin de corriger et/ou de contrôler les risques (bien se stabiliser avant de mesurer, évaluation préliminaire du parcours, des obstacles en périphérie de soi (p. ex. branches, racines, troncs, trous), attention aux variations du terrain, vigilance, rester au sec, bien s’habiller, vérifier la météo, etc.)
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Je confirme avoir mis en place les mesures de prévention afin de corriger et/ou de contrôler les risques (attention aux variations de terrain (cours d’eau, clôture, fossé), vigilance, rester au sec, habillement adéquat selon les conditions climatiques, respect des capacités corporelles, vérification de la météo, porter les ÉPI fournis, avoir assez d’eau, de crème solaire et d’insecticide, toujours porter des vêtements longs, toujours appliquer les notions apprises lors des formations et orientation. Rester à une distance appropriée des équipements en mouvements)
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Je confirme avoir mis en place les mesures de prévention afin de corriger et/ou de contrôler les risques (porter des gants appropriés et les ÉPI nécessaire suite à la manipulation de produits chimiques. Manipulations des produits comme prescrit. Bien lire la fiche signalétique. Avoir une fiche de sécurité des produits utilisés)
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Je confirme avoir mis en place les mesures de prévention afin de corriger et/ou de contrôler les risques (complétez la procédure d’inspection de l’appareil portatif de pêche électrique - liste des éléments à vérifier avant chaque utilisation et les mesures de sécurité spécifiques pour l'utilisation du filet de pêche expérimental et l'utilisation de seine, verveux, filet troubleau)
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Je confirme avoir mis en place les mesures de prévention afin de corriger et/ou de contrôler les risques (compétence de l'employé démontrée, EPI spécifiques, équipements appropriés, etc.)
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Je confirme avoir mis en place les mesures de prévention afin de corriger et/ou de contrôler les risques (méthode de travail, formation en ligne, EPI appropriés, etc.)
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Je confirme avoir mis en place les mesures de prévention afin de corriger et/ou de contrôler les risques (compétence de l'employé démontrée, EPI nécessaires, méthode de travail, outil conforme, etc.)
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Je confirme avoir mis en place les mesures de prévention afin de corriger et/ou de contrôler les risques (cartable SIMDUT disponible, EPI nécessaires, méthode de travail, compétence de l'employé démontrée, formation SIMDUT complétée, etc.)
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Je confirme avoir mis en place les mesures de prévention afin de corriger et/ou de contrôler les risques (formation interne complétée et compétence validée, inspection de l'équipement, EPI nécessaires, etc.)
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Je confirme avoir mis en place les mesures de prévention afin de corriger et/ou de contrôler les risques (formation et certificat obligatoire)
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Lesquelles ?
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Équipements de protection individuelle (EPI) de base (casque, bottes, lunettes, dossard)
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Équipements de protection individuelle (EPI) spécifiques à la tâche
- Gants
- Protection - bruit
- Autres (selon tâches)
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Lesquels ?
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Je confirme avoir pris connaissance des risques SST du projet qui précise, entre autres, les informations d’urgences, l'évaluation des risques, les EPI et les autres consignes SST à respecter.
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Quelles sont les raisons ?
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Je confirme qu'aucun nouveau risque n'a été identifié (méthode de travail, condition météo, outils, inspection, etc.).
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Quel est le nouveau risque identifié et la mesure prise afin de l'éliminer ?
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Signature de l'employé ayant complété ce formulaire.
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Images à joindre à l'analyse de risque (au besoin).
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Nom des personnes présentes lors de la réunion (incluant sous-traitant)