Information
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N° de document
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Titre de l'audit
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Client / Site / Projet
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Investigation réalisée le
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Préparée par
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Emplacement
Détails de l'incident
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Date et heure de l'incident
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Localisation de l'incident
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Gravité de l'incident ?
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Site / Nom du projet
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Type d'incident (sélectionnez tout ce qui est en rapport)
- Danger
- Quasi-accident
- Glissade et chute
- Accident
- Blessure
- Vol
- Incendie
- Dommages matériels
- Fatalité
- Maladie
- A déclarer / à notifier
- Perte de temps
- Autre
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Veuillez décrire le type d'incident
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Nom du superviseur de service au moment de l'incident ?
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Des soins médicaux ont-ils été administrés ?
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Quel type de soins médicaux a été administré ?
- First Aid
- Doctor Consulted
- Hospital
- Ambulance
- Medical Attention Declined
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Veuillez détailler les soins médicaux
Sommaire de l'incident
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Décrivez ce qui s'est passé. Soyez détaillé mais n'énoncez que des faits.
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Souhaitez-vous inclure une chronologie des événements pour cet incident ?
Chronologie de l'incident
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Construisez une chronologie des événements clés de l'incident ci-dessous
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Evénement
Event
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Date / Heure de l'événement
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Description de l'événement
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Quelles étaient les conditions météorologiques / environnementales au moment de l'incident ?
- Clair
- Nuageux
- Pluie
- Neige
- Vent
- Canicule
- Brume
- Autre
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Décrivez les conditions météorologiques et environnementales au moment de l'incident
Preuve et pièces jointes
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Lesquels des éléments suivants devez-vous joindre à ce rapport pour documenter avec précision cet incident ?
- Preuves
- Détails de l'équipement
- Détails du véhicule
- Dommages
- Autres éléments
Journal de bord des preuves
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Veuillez consigner toutes les preuves pertinentes ci-dessous
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Preuves
Evidence
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Description de la preuve
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Numéro d'identification de la preuve (le cas échéant)
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Type de preuve
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Photos de la preuve (le cas échéant)
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Veuillez détailler toute autre information concernant cette preuve (le cas échéant)
Journal de bord du véhicule
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Veuillez inscrire tous les détails pertinents du véhicule ci-dessous
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Véhicule
Vehicle
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Marque du véhicule
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Modèle du véhicule
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Immatriculation du véhicule
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Conducteur (le cas échéant)
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Photos des équipements (le cas échéant)
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Veuillez détailler toute autre information concernant ce véhicule (le cas échéant)
Journal de bord des dégâts
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Veuillez enregistrer ci-dessous tous les détails pertinents des dégâts
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Dégâts
Damage
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Description des dégâts
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Numéro d'identification (le cas échéant)
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Photos des dégâts (le cas échéant)
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Veuillez détailler toute autre information concernant ces dégâts (le cas échéant)
Journal de bord des autres articles
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Veuillez enregistrer ci-dessous tous les détails pertinents des autres articles
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Article
Item
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Description de l'article
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Numéro d'identification (le cas échéant)
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Photos de l'article (le cas échéant)
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Veuillez détailler toute autre information concernant cet article (le cas échéant)
Journal de bord de l'équipement
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Veuillez enregistrer ci-dessous tous les détails pertinents de l'équipement
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Équipement
Equipment
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Marque de l'équipement
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Modèle de l'équipement
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Numéro d'identification de l'équipement (le cas échéant)
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Photos de l'équipements (le cas échéant)
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Veuillez détailler toute autre information concernant cet équipement (le cas échéant)
Personnes impliquées
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Veuillez recenser toutes les personnes impliquées dans cet incident
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Personne
Person
Personne
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Nom complet
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Numéro d'identification
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Numéro de téléphone du contact
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Quel est le lien de cette personne avec l'incident ? (sélectionnez toutes les réponses qui s'appliquent)
- Rapporteur de l'incident
- Personne blessée
- Témoin
- Personne principale impliquée
- Implication secondaire
- Superviseur en service
- Enquêteur
- Suspect
- Autre
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Décrivez la relation de cette personne avec l'incident
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Veuillez décrire l'implication de cette personne dans l'incident, en incluant toutes les informations pertinentes
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Joignez toute photo pertinente concernant cette personne
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Voulez-vous enregistrer une déclaration pour cette personne ?
Déclaration
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Déclaration concernant l'incident
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Signature de la personne
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Date et heure de la déclaration
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Cette personne a-t-elle été blessée ?
Détails de la blessure
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Type de blessure ou de maladie ? (sélectionnez tout ce qui s'applique)
- Superficiel
- Blessure ouverte
- Fatalité
- Commotion cérébrale
- Entorse
- Respiratoire
- Blessure à l'œil
- Brûlures
- Fracture
- Électrocution
- Chute
- Entorse
- Dislocation
- Frappé par un objet
- Enchevêtrement
- Agression
- Muscle et tendon
- Nerf et moelle épinière
- Amputation
- Intracrânienne
- Autre
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Décrivez le type de blessure ou de maladie
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Parties du corps affectées ? (sélectionnez toutes les parties qui s'appliquent)
- Affection générale
- Tête
- Oeil (droit)
- Oeil (gauche)
- Oreille
- Nez
- Gorge
- Cou
- Dos (partie supérieure)
- Dos (partie inférieure)
- Bras - supérieur (droit)
- Bras - supérieur (gauche)
- Bras - Coude (droit)
- Bras - Coude (gauche)
- Bras - Avant-bras (droit)
- Avant-bras (droit)
- Poignet (Droit)
- Poignet (gauche)
- Main (Droite)
- Main (gauche)
- Poitrine
- Abdominal / Estomac
- Aine / Anus
- Jambe - partie supérieure (droite)
- Jambe - partie supérieure (gauche)
- Jambe - Genou (droite)
- Jambe - Genou (gauche)
- Jambe - partie inférieure (droite)
- Jambe - partie inférieure (gauche)
- Cheville (droite)
- Cheville (gauche)
- Pied (droit)
- Pied (gauche)
- Épaule (gauche)
- Épaule (droite)
- Autre
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Veuillez décrire la zone de la blessure
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Décrivez cette blessure ou maladie
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Quelle était la cause de cette blessure ou de cette maladie ?
Actions correctives
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Des mesures correctives/supplémentaires sont-elles nécessaires en ce qui concerne cet incident ?
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Veuillez ajouter toute action corrective aux questions appropriées ci-dessus avant de compléter cette enquête sur l'incident
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Toutes les actions correctives requises ont-elles été ajoutées comme actions à cette inspection ?
Analyse des causes profondes / Facteurs contributifs
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Quels sont les facteurs qui ont contribué à la survenue de cet incident ? (sélectionnez tous les facteurs qui s'appliquent)
- Défaut de l'équipement
- Utilisation non autorisée de l'équipement
- Utilisation inadéquate de l'équipement
- Absence de dispositifs de protection de sécurité
- Employé travaillant à une vitesse inappropriée
- Équipement utilisé en dehors de sa capacité nominale
- Absence d'EPI
- EPI inapproprié
- Conditions désordonnées (mauvais entretien ménager)
- Procédures de sécurité non respectées
- Ventilation inadéquate
- Drogues ou alcool
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Une analyse des causes profondes (RCA) est le processus qui consiste à déterminer la cause d'un incident. Elle nécessite de prendre en compte tous les facteurs qui ont pu contribuer à la survenue de cet incident et de comprendre en profondeur la cause sous-jacente. Une tactique pour la déterminer consiste à poser cinq fois la question "Pourquoi ?", afin de découvrir le cœur du problème.
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A-t-on pu identifier la cause profonde de cette observation ?
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Pourquoi la cause profonde de cette observation ne peut-elle pas être identifiée pour le moment ?
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Quelle est la probabilité que cet incident se reproduise à l'avenir ?
- Certain
- Très probable
- Probable
- Peu probable
- Très peu probable
- Jamais
- Incertain / non déterminable
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Quelle est la cause profonde de cet incident ? Veuillez considérer et inclure tous les facteurs contributifs
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La cause profonde de cette observation a-t-elle été rectifiée ou éliminée ?
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Comment la cause première a-t-elle été rectifiée ou éliminée ?
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Veuillez joindre toute photo ou média pertinent
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Veuillez fournir tout autre détail pertinent
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Quelle est la probabilité que cet incident se reproduise à l'avenir ?
- Certain
- Très probable
- Probable
- Peu probable
- Très peu probable
- Jamais
- Incertain / non déterminable
Déconnexion
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D'autres actions/suivi/enquêtes sont nécessaires ?
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Nom de la ou des personnes devant assurer un suivi
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Nom et signature de l'enquêteur
