DATOS DEL VEHÍCULO

Características del Vehículo:
Fotografía del Vehículo:
Tipo:
Marca:
Año:

Placa:

Número de Puestos por Persona:

DATOS DE LA EVALUACIÓN

MEDICIÓN DE GASES

Concentración de Monóxido de Carbono (CO):

La Concentración de Monóxido de Carbono (CO) se Encuentra por Debajo de los Límites Máximos Permitidos:

Concentración de Hidrocarburos (CHx):

La Concentración de Hidrocarburos (CHx) se Encuentra por Debajo de los Límites Máximos Permitidos:

Concentración de Sulfuro de Hidrógeno (H2S):

La Concentración de Sulfuro de Hidrógeno (H2S) se Encuentra por Debajo de los Límites Máximos Permitidos:

DATOS DEL CONDUCTOR
Conductor:

Cédula de Identidad del Conductor:

DATOS DEL EVALUADOR
Evaluador:

Cédula de Identidad del Evaluador:

Please note that this checklist is a hypothetical example and provides basic information only. It is not intended to take the place of, among other things, workplace, health and safety advice; medical advice, diagnosis, or treatment; or other applicable laws. You should also seek your own professional advice to determine if the use of such checklist is permissible in your workplace or jurisdiction.