GENERAL CONDITION INSPECTION - ENVIRONMENT

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Members

• Location
  Address

• Specific Locations

Limbah Domestik / General Waste Non hazardous

• Apakah lokasi bebas dari limbah bahan baku, produk sampingan, barang bekas, pengerjaan ulang atau barang jadi massal di lokasi, yang tidak terkait dengan aktivitas bisnis rutin yang sedang berlangsung? (Boiler ash / Fiber / EFB / PKE / Kernel / Decanter cake / Scrap / dll)

  Yes

  No

  N/A

• Apakah semua kemasan/ kontainer/ tong penyimpanan limbah Non B3 diberi color code / tanda/ label ?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah telah dilakukan pemisahan limbah sesuai jenisnya masingmasing (organik, anorganik, dll)

  Yes

  No

  N/A

• Apakah tersedia jadwal pengambilan limbah dan tidak meluap dari tempat nya. ?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah lubang penyimbunan limbah tersedia dan kelola dengan baik (Tidak ada ceceran limbah/pemisahan/rambu2/Pasang liner pada tanah gambut dengan high water table/dll) ?

  Yes

  No

  N/A

Pengelolaan limbah B3 / Hazardous Waste Management

• Apakah bahan yang tidak cocok dipisahkan? (asam, basa)

  Yes

  No

  N/A

• Apakah kemasan/ kontainer limbah B3 dalam kondisi yang baik dan diberi label yang jelas sesuai isi/ karateristik ?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah limbah B3 yang tersimpan sesuai dengan izin penyimpanan LB3?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah bangunan atau area diberi tanda/ label yang jelas sesuai peraturan pemerintah ?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah tempat penyimpanan limbah B3 sudah mimiliki izin penyimpanan ?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah bangunan atau lokasi memiliki peralatan darurat seperti APAR, kotak P3K, shower, alarm dan sistem pelindung kebakaran?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah semua kemasan limbah B3 berada didalam bangunan/tempat penyimpanan limbah B3?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah tersedia catatan/ log book keluar masuknya limbah B3 yang dihasilkan setiap bulan?

  Yes

  No

  N/A

Udara Ambien / Ambient Air

• Apakah titik pengambilan sample udara telah diidentifikasi dengan label dan sign ?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah tersedia platform yang standard sesuai persyaratan pemerintah ?

  Yes

  No

  N/A

Emisi Udara / Air Emission for boiler & diesel genset

• Apakah alat kontrol polusi udara seperti: dust collectors, cyclones, scrubbers, conservation vents, floating roofs, or carbon drums berfungsi dengan baik?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah sudah menampilkan (label) "history" preventive maintenance secara visual pada alatnya ? (Tggl. PM dilaksanakan dan Due date nya)

  Yes

  No

  N/A

• Apakah semua peralatan monitoring yang wajib berfungsi dan bekerja dengan baik?, jika tidak jelaskan

  Yes

  No

  N/A

• Catatan pelaksanaan kalibrasi terhadap peralatan ukur dan monitoring?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah titik pengambilan sample dapat mempunyai akses yang aman (Platform/stairs/railings) ?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah titik pengambilan sample udara telah diidentifikasi dengan label dan sign ?

  Yes

  No

  N/A

Air Permukaan / Surface Water

• Apakah lokasi mempunyai izin pengambilan air permukaan, masih berlaku ?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah tersedia alat pencatat/ pengukur dalam kedaan baik dan dikalibrasi secara rutin ?

  Yes

  No

  N/A

• Apabila terdapat sistem air yang tidak dapat diminum, apakah telah diberi tanda atau sign "Bukan Untuk Air Minum"?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah titik pengambilan sample air permukaan telah diidentifikasi dengan label dan sign ?

  Yes

  No

  N/A

• Waduk air ( Sudah dipagar, Tersedia rambu peringatan, Tersedia Life bouy)

  Yes

  No

  N/A

Pemakaian Air Tanah / Ground Water Use

• Apakah lokasi mempunyai izin pengambilan air tanah, masih berlaku ?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah tersedia alat pencatat/ pengukur dalam kedaan baik dan dikalibrasi secara rutin ?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah terdapat sumur yang telah ditutup/di non aktifkan dengan cara yang aman ? (Covered / sign board)

  Yes

  No

  N/A

• Apabila terdapat sistem air yang tidak dapat diminum, apakah telah diberi tanda atau sign "Bukan Untuk Air Minum"?

  Yes

  No

  N/A

• Apabila diperlukan, apakah dipasang Pencegah Arus Balik untuk melindungi suplai air yang dapat diminum dari air yang tidak dapat diminum termasuk air proses danatau non contact cooling water?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah titik pengambilan sample air tanah telah diidentifikasi dengan label dan sign ?

  Yes

  No

  N/A

Air Hujan / Storm Water

• Apakah parit air hujan sudah terpisah dari limbah cair proses / limbah cair domestik ? (Tidak ada kontaminasi dari limbah cair)

  Yes

  No

  N/A

• Apakah titik pembuangan pada parit air hujan telah diidentifikasi dan dilengkapi dengan rambu2

  Yes

  No

  N/A

• Apakah oil trap bersih (Tidak ada minyak di permukaan air) dan tidak ada pengaliran ke permukaan pada saat nonrainy days (hari tanpa hujan) ?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah tersedia jadwal pemberishaan oil trap dan terlaksana ?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah parit air hujan bersih dari rumput dan material yang lain ?

  Yes

  No

  N/A

Sumur Pantau / Monitoring Well

• Apakah sumur pantau dikelola dengan baik (Covered / Hard Barricade / Locked / Housekeeping)

  Yes

  No

  N/A

• Apakah terdapat sumur yang telah ditutup/di non aktifkan dengan cara yang aman ? (Covered / sign board)

  Yes

  No

  N/A

• Apakah titik pengambilan sample air sumur pantau telah diidentifikasi dengan label dan sign ?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah tersedia alat sampler yang standard ?

  Yes

  No

  N/A

Limbah Cair Domestik / Liquid domestic waste

• Apakah tersedia alat pencatat/ pengukur dalam kedaan baik dan dikalibrasi secara rutin ?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah limbah cair domestik sudah terpisah dari air hujan dan limbah cair proses ? (Limbah cair domestik Air cuci dari kitchen / air pembuangan dari toilet)

  Yes

  No

  N/A

• Apakah septic tank dalam kedaan baik dan tidak meluap / bocor ke linkungan ?

  Yes

  No

  N/A

Pembuangan ke Air Permukaan / Direct discharge

• Apakah titik pembuangan ke air permukaan tersedia di lokasi ? (Jika YA lanjutkan ke persyaratan berikutnya)

  Yes

  No

  N/A

• Apakah titik pembuangan ke air permukaan (Discharge to river) telah diidentifikasi dan dilengkapi dengan rambu2

  Yes

  No

  N/A

• Apakah lokasi mempunyai izin pembuangan ke lingkungan, masih berlaku ?

  Yes

  No

  N/A

Poly kloro bifenil / Poly Chloro Biphenyl

• Apakah lokasi mempunyai PCB ? (Apakah minyak trafo mengandung PCB ?, Jika YA lanjutkan ke persyaratan berikutnya)

  Yes

  No

  N/A

• Apakah peralatan yang mengandung PCB telah diidentifikasi dengan rambu/sign dan dalam kedaan baik ?

  Yes

  No

  N/A

Asbes / Asbestos

• Apakah lokasi mempunyai bahan yang mengandung asbestos (ACM) atau perkiraan material yang mengandung asbes (PACM) ?, Jika jawaban YA lanjutkan dengan persyaratan berikutnya

  Yes

  No

  N/A

• Apakah material yang mengandung asbestos dalam kondisi yang bagus? (Tidak lapuk)

  Yes

  No

  N/A

• Apakah terdapat Tanda Peringatan di tempat dekat pintu masuk di semua ruangan dimana terdapat material asbestos untuk mengidentifikasi adanya bahan tersebut, lokasinya, tindakan pencegahan yang harus dilakukan (jangan diganggu)?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah terdapat Label yang sesuai untuk menandakan material yang mengandung asbestos?

  Yes

  No

  N/A

Tangki permukaan / Surface Tanks

• Jika ada tanki fiberglass reinforced plastic (FRP) umurnya tidak melebih dari 15 tahun dan dalam kedaan baik ? (Tidak retak / tidak miring / tidak bocor / dll)

  Yes

  No

  N/A

• Apakah semua tangki dalam kondisi baik secara fisik (Tidak ada korosi, tidak bocor, tidak miring, dll)

  Yes

  No

  N/A

• Apakah semua tanki bahan kimia, oli dan bahan berbahaya lainnya yang disimpan memiliki label ?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah terdapat bunding/secondary containment untuk semua tangki? (Ukuran volume bunding paling tidak 110 % dari tangki yang paling besar)

  Yes

  No

  N/A

• Jika terdapat tangkitangki yang berbagi bunding/secondary containment, apakah material/bahan didalam tangki tersebut mempunyai karakteristik yang sama (seharusnya tidak dapat bereaksi dengan lainnya)?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah sistem bunding/secondary containment dalam keadan bagus dengan tanggul/bendungan yang tertutup?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada kran/valve pada pipa drain dan apabila diperlukan dikunci?

  Yes

  No

  N/A

Tangki timbun bawah tanah dan pipa / Underground storage tank and piping

• Apakah lokasi terdapat Tangki Timbun bawah tanah UST’s (underground storage tank) ? , Jika jawaban YA lanjutkan dengan persyaratan berikutnya

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada ruang untuk pindah pipa yang ditimbun bawah tanah ke atas ?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah Tangki Timbun bawah tanah mempunyai pelindung dari overflow seperti alat automatis penghentian, sebuah alarm, atau valve bola pelampung?

  Yes

  No

  N/A

Pengelolaan Material / Material management

• Apakah pengendalian yang memadai seperti bunding, rencana penanganan tumpahan atau pelatihan karyawan telah dilakukan untuk meminimalkan tumpahan ke lingkungan?

  Yes

  No

  N/A

• apakah pola seperti risiko dari tumpahan atau hubungan yang tidak perlu dapat diminimalkan?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah drum, kontainer bahan kimia dan oli disimpan di dalam ruangan atau dalam permukaan yang tertutup rapat?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada bukti rekaman jika terjadi tumpahan di lokasi: periksa tanda tanda dari kontaminasi seperti tumbuhan yang rusak akibat tercemar

  Yes

  No

  N/A

• Jika ada oil trap dilokasi pemyimpanan bahan cair Tidak ada minyak di permukaan air, Kiran pada kondisi tertutup

  Yes

  No

  N/A

• Apakah tersedia jadwal pemberishaan oil trap dan terlaksana ?

  Yes

  No

  N/A

• Spill Kit (Pasir/fiber/kain majun tersedia, sekop, label dalam kondisi baik, Tutup tersedia utk mencegah basah, sapu, tempat tersedia khusus untuk pasir tercemar)

  Yes

  No

  N/A

Kolam Limbah / Waste Water Treatment

• Apakah tanggul kolam bagus dan tidak ada kebocoran atau rusak? (Tidak ada tumpahan dari kolam)

  Yes

  No

  N/A

• Apakah kondisi jalurjalur aliran air antara kolam bagus dan tidak rusak?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah rumputrumput sudah di potong dan kondisinya bagus?

  Yes

  No

  N/A

• Apakah ada bukti ikan atau hewan air lain yang mati diluar lingkungan kolam limbah ?

  Yes

  No

  N/A

Land aplikasi / Land Application

• Apakah tanggul parit LA bagus dan tidak ada kebocoran atau rusak? (Tidak ada tumpahan dari tanggul)

  Yes

  No

  N/A

• Apakah kondisi jalurjalur aliran antara LA bed bagus ? (Tidak berlumpur)

  Yes

  No

  N/A

• Pipa, sambungan dalam kedaan baik (Periksa sambungan kiritikal dekat sungai pada saat inspeksi)

  Yes

  No

  N/A

• Assign

  Sign

• Daftar Hadir

  Media