Datos Generales
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Nº de Solicitud
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Asunto
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Solicitado por
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Realizado el
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Preparado por
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Ubicación
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Intervinieron
Ubicación Aproximada
Zona Municipal
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Oriente.
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Centro.
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Poniente.
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Norte.
Referencias de Entorno
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Croquis (Norte Geográfico y colindancias.)
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Panorámica de Entorno
Riesgos por Daños Estructurales
Identificación de Riesgos por Daño Estructural. Los aspectos de este apartado, se analizan POR SIMPLE APRECIACIÓN VISIAL y dependiendo de la calificación obtenida, se recomendara una inspección y evaluación más detallada efectuado por un especialista en estructuras (périto arquitecto), quien emitirá un dictamen técnico correspondiente de acuerdo con la reglamentación local, estatal y normativa aplicable vigente.
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¿El inmueble presenta inclinación?
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¿El Inmueble presenta hundimiento?
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¿Separación de elementos estructurales?
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¿Deformación de muros, columnas, losas o trabes?
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¿Agrietamientos en muros, trabes, columnas, techos o pisos?
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¿Filtraciones de agua o señales de humedad?
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¿Presentan daños escaleras, rampas o banquetas?
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¿Cuenta con planos arquitectónicos? <br>(Especifique fecha de emisión)
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¿Cuenta con Constancia de Seguridad Estructural emitida por périto arquitecto? (Especifique fecha de emisión)
Riesgos por Deficiencia en Intalaciones de Servicio del Inmueble
Instalaciones Hidrosanitarias
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¿Presenta fugas de líquido o emanación de olores en sistema de drenaje?
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¿Daños o filtraciones en Tuberías?
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¿Tiene daños evidentes en cisterna?
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¿Tiene daños evidentes en tinaco?
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¿Señales de humedad o filtraciones en bardas o techos?
Instalaciones de servicio de gas doméstico (Gas L.P. o Gas Natural)
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¿Tuberías o mangueras de conexión presentan anomalías o daños?
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¿Tanques de gas presentan anomalías o daños?
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¿Tanques de gas han superado tiempo de vida útil?
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¿Cuenta con Plano Isométrico de instalaciones de Gas? (Especifique fecha de emisión.)
Instalaciones Eléctricas
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¿Tablero Eléctrico?
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¿Cableado?
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¿Contactos Eléctricos?
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¿Interruptores?
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¿Lámparas?
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¿Lámparas de Emergencias?
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¿Cuenta con subestación Eléctrica o Planta de Emergencia?
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¿Diagrama Unifilar con centro de control de cargas? (Especifique fecha de emisión.)
Instalaciones Especiales
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¿Cuenta con sistema de aire acondicionado?
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¿Cuenta con sistema de extracción?
Descripción de Escaleras
Descripción de Escaleras
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¿Escaleras Homogéneas, rectas, con altura y peralte de cuerdo a Normatividad vigente? (Especifique número de escalones y ubicación dentro del inmueble.)
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¿Cuenta con barandilla de sujeción?
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¿Cuenta con Pasamanos?
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¿Cuenta con superficie o cinta anti-derrapante?
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¿Cuenta con iluminación artificial?
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¿Cuenta con Escaleras Secundarias o Emergencia?
Descripción de Implementos de Seguridad en el Inmueble
Implementos de Seguridad en el Inmueble
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¿Chapas, cerraduras, candados en puertas y ventanas?
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¿Interfono o timbre?
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¿Iluminación en patio o exterior del inmueble?
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¿Sistema de CCTV o Alarma de empresa privada?
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¿Equipo contra Incendio?
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¿Botiquín de Primeros Auxilios?
Riesgos por Elementos No Estructurales
Elementos No Estructurales dentro del Inmueble
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¿Anaqueles y/o Estantería?
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¿Cancelería?
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¿Puertas? (Especifique número, material y tipo de cerradura del que se componen.)
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¿Ventanas? (Especifique tipo de Marco, dimensiones aproximadas, grosor y si cuenta con película antiestallamiento.)
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¿Elementos suspendidos? (Funcionales u ornamentales.)
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¿Muros Falsos, Biombos, etc?
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¿Plafones?
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¿Elevadores?
Riesgos por Acabados en el Inmueble
Riesgos por condiciones de inseguridad que presentan los acabados del inmueble.
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¿Lambrines?
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¿Recubrimiento con retardante antiflama?
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¿Recubrimiento con materiales combustibles? (Ej. Papel Tapiz, Madera, Barníz, etc.)
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¿Pisos falsos, losetas o Azulejos?
Riesgos por Objetos dentro del Inmueble
Objetos que pueden caer
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¿Lámparas?
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¿Candiles o Candelabros?
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¿Bocinas?
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¿Rejillas?
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¿Aparadores de Vidrio o Canceles de Vidrio?
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¿Entrepaños o repisas?
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¿Cuadros o Espejos?
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¿Macetas u otros objetos colgantes?
Objetos que pueden deslizarse
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¿Escritorios?
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¿Mesas?
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¿Objetos con ruedas?
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¿Electrodomésticos?
Objetos que pueden volcar
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¿Equipos de Cómputo?
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¿Libreros, Archiveros, lockers o Estantes?
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¿Roperos u otros muebles?
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¿Tanques de Gas L.P.?
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¿Subdivisiones de espacios no ligados al techo y piso?
Objetos que pueden inflamar y/o explotar
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¿Recipientes o Tanques con combustible?
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¿Solventes? (Ej. Thinner, Aguarras, y otras semejantes.)
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¿Almacenamiento de papel, cartón, madera, telas, entre otros?
Objetos que pueden propiciar un incendio
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¿Consumo de cigarros o colillas mal apagadas?
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¿Recipientes calientes, motores de aparatos, etc.?
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¿Velas y veladoras?
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¿Contactos, extensiones y cables en mal estado?
Objetos que pueden dificultar una evacuación
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¿Tapetes o Alfombras?
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¿Mobiliario de Oficina o Muebles?
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¿Macetas, cubetas, trapeadores, escobas, y todos aquellos objetos dejados fuera de lugar?
Riesgos por personas o animales dentro del inmueble
Mascotas
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¿Perros, gatos u otro tipo de mascota contenida o confinada que pueda retrasar, limitar o impedir el acceso o la salida del inmueble?
Personas
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¿Personas de la Tercera Edad, discapacitados, recién nacidos, niños pequeños, o extranjeros con poco o nulo entendimiento del idioma local que se encuentren limitados en evacuar rápidamente el inmueble?
Opinión Técnica
Opinión Técnica de Protección Civil
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Riesgo Menor.<br>(Requerido implementar medidas preventivas básicas, recomendadas por personal técnico especializado para mitigar riesgos.)
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Riesgo Moderado.<br>(Requerido implementar medidas preventivas y correctivas generales asistidas, supervisadas y vigiladas por personal técnico certificado para controlar riesgos a corto, mediano y largo plazo.)
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Riesgo Alto.<br>Requiere adoptar medidas urgentes de seguridad para resguardar integridad de población e intervención inmediata de autoridades y personal técnico especializado para controlar amenazas.
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Comentarios Generales
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Nombre y Firma de Prevencionista responsable de Levantamiento bajo protesta de decir la verdad.
