Investigación de Accidente

• Nº de documento.

• Título de auditoría

• Cliente/sitio

• Realizado el

  Date

• Preparado por

• Ubicación
  Address

Información del Empleado

• Nombre y Apellido

• DNI / CUIL

• Fecha de Nacimiento

  Date

• Fecha de Ingreso a la Empresa

  Date

• Tarea que realiza

• Horario habitual de trabajo

• Realizaba horas extra al momento del accidente

  SI

  NO

Información del Accidente

• Tipo de accidente

  Accidente un Intinere

  Accidente de trabajo
• Dirección del Accidente
  Address

• Lugar del Accidente

• Tarea que se encontraba realizando

• Fecha y Hora del Accidente

  Date

• Descripción del Accidente

• Resumen de Causas del Accidente.

• Arbol de causa

  Drawing

• Medidas Correctivas a Implementar

• Seguimiento de la Implementación de las Medidas Correctivas

• Imágenes

  Media

Codificación de los datos del Accidente según tabla

• Agente Causante

• Forma del Accidente

• Zona del Cuerpo

• Naturaleza de la Lesión

• Agente Material Asociado

Responsables de los datos contenidos en el informe

• Firma del representante de la Empresa

  Sign

• Firma del entrevistado

  Sign

• Firma del asesor de Higiene y Seguridad

  Sign

• Observaciones