ISO 45001 Safety Plan Template

• Name of Organization

SITE

• Yes

  No

  N/A

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Safety Hazard

CIRCULATION DES ENGINS (tracteur, chariot, véhicules, camions...)

• Jereko tsara ny toerana andehanako (bien regarder où on va)

  Yes

  No

  N/A

• Port de combinaison fluo/gilet fluo

  Yes

  No

  N/A

• Fantatro ary hajaiko ny lamina eo an-toerana (connaissance des règles de sécurité sur site)

  Yes

  No

  N/A

COACTIVITE: risque de chute d'objet sur la tête, chute plain pied, blessure, chute d'échafaudage/échelle

• Jereko tsara ny toerana andehanako (bien regarder où on va)

• Port de casque de sécurité

  Yes

  No

  N/A

• Balisage de la zone de travail (travail sur échafaudage, table de préparation...)

  Yes

  No

  N/A

• Rangement des matériels et nettoyage de la zone

  Yes

  No

  N/A

• Identification des matériels de SMEF

  Yes

  No

  N/A

• Port de chaussure de sécurité

  Yes

  No

  N/A

• Existence de zone de stockage des matériels et outillages

  Yes

  No

  N/A

• Mifampiresaka amin’ny olona miara-miasa ao amin’ilay toerana (organisation et communication avec les cocontractants)

  Yes

  No

  N/A

TRAVAIL EN HAUTEUR: risque de chute en hauteur, chute d'objet sur la tête, effondrement de l'échafaudage sur le personnel

• Echelle/échafaudage stable

  Yes

  No

  N/A

• BALISAGE DE LA ZONE DE TRAVAIL

  Yes

  No

  N/A

• GARDE CORPS / PLITHES MISE EN PLACE

  Yes

  No

  N/A

• FREIN / BEQUILLE ACTIVE

  Yes

  No

  N/A

• TRAVAIL DE PREPARATION AU SOL

  Yes

  No

  N/A

• Port d'EPI: gants mécaniques, chaussures de sécurité, combinaisons, casque de sécurité

  Yes

  No

  N/A

DECHARGEMENT : risque de mal de dos, troubles musculosquelettiques (TMS), vertige, trébuchement, chute d'objet sur le personnel, blessures

• Utilisation d'équipement de manutention (transpalette, diable, chariot, grue)

  Yes

  No

  N/A

• Organisation du déchargement (25 kg/personne)

  Yes

  No

  N/A

• Port d'EPI: gants de manutention, chaussures de sécurité, combinaisons, casque de sécurité

  Yes

  No

  N/A

TRAVAIL PAR POINT CHAUD: risque de brulure, blessure, incendie, explosion, lésion oculaire

• Outils électroportatifs en bon état (fils, prise, commande): meuleuse, disque tronçonneuse, perceuse

  Yes

  No

  N/A

• Capot de sécurité de la meuleuse en place?

  Yes

  No

  N/A

• Poignet de sécurité en place?

  Yes

  No

  N/A

• Dispositif anti-retour fonctionnel (soudure OA)

  Yes

  No

  N/A

• Disque de meulage non périmé?

  Yes

  No

  N/A

• Extincteur adéquat présent sur le lieu de travail?

  Yes

  No

  N/A

• Produit inflammable identifié et éloigné?

  Yes

  No

  N/A

• Trousse de secours disponible ?

  Yes

  No

  N/A

• Port d'EPI adéquat: tablier soudeur, lunette de sécurité, combinaisons, chaussures de sécurité, masque faciale

  Yes

  No

  N/A

TRAVAIL ELECTRIQUE

• Consignation électrique (disjoncteur OFF, tagout...)

  Yes

  No

  N/A

• Fils électriques en bon état

  Yes

  No

  N/A

• Armoire électrique fermé

  Yes

  No

  N/A

• Extincteur présent dans la zone de travail

  Yes

  No

  N/A

• Utilisation de rallonge électrique

  Yes

  No

  N/A

• Port d'EPI: chaussures de sécurité, gants isolants électriques

  Yes

  No

  N/A

TRAVAIL MECANIQUE: blessure, coupure de mains, projection oculaire

• outillage vérifié et en bon état

  Yes

  No

  N/A

• Rangement et travail bien organisé

  Yes

  No

  N/A

• Port d'EPI: gants mécaniques anti-coupure, combinaisons, chaussures de sécurité, lunettes de sécurité

  Yes

  No

  N/A

ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL: risque de chute plain pied, chute d'objet lourd, asphyxie, maladies respiratoires, nuisance sonore

• Rangement et propreté de la zone de travail

  Yes

  No

  N/A

• Zone bien éclairée

  Yes

  No

  N/A

• Zone bien aérée

  Yes

  No

  N/A

• Travail en milieu froid (chambre froide / tunnel de congélation...)

  Yes

  No

  N/A

• Travail dans un milieu bruyant, avec une machine bruyante

  Yes

  No

  N/A

• Travail autour d'un matériau à laine verre

  Yes

  No

  N/A

• Travail dans un entrepôt de ciments ou dans un local poussiéreux

  Yes

  No

  N/A

• Travail dans une industrie agroalimentaire

  Yes

  No

  N/A

• Port d'EPI: masques respiratoire FFPx, habit de travail chaud, chaussures de sécurité, bottes, bouchons d'oreille, casques anti-bruit, combinaisons

  Yes

  No

  N/A

• Risk Level (niveau de risque)

  Select Low Medium High

  • Low
  • Medium
  • High

• Monitoring (Surveillance)

• Personnel formé en travail en hauteur et montage échafaudage?

  Yes

  No

  N/A

• Personnel formé à l'utilisation d'extincteur

  Yes

  No

  N/A

• Habilitation électrique (pour les travaux électriques)

  Yes

  No

  N/A

• Personnel formé en secourisme

  Yes

  No

  N/A

• Evènements indésirables récurrents sur le site, sur la même personne (accident de travail, presqu'accident)

  Yes

  No

  N/A

• Personnel malade travaillant sur le chantier

  Yes

  No

  N/A

• Visite médicale suivie à jour?

  Yes

  No

  N/A

• Doléances récurrentes sur le site de travail, émises par une même personne

  Yes

  No

  N/A

• Suivi audiométrie à jour ?

  Yes

  No

  N/A

• Suivi radiographie à jour?

  Yes

  No

  N/A

• Produit chimique non expirée?

  Yes

  No

  N/A

• Date de limite d'utilisation des casques de sécurité non dépassée?

  Yes

  No

  N/A

• Hygiène du personnel respecté

  Yes

  No

  N/A

• Suivi état et péremption des kits de premiers soins: endommagé, expiré?

  Yes

  No

  N/A

• Suivi état et péremption de l'extincteur: endommagé, expiré?

  Yes

  No

  N/A

• Anomalies remontées à temps?

  Yes

  No

  N/A

• Document de travail disponible (plan, PPSPS)

  Yes

  No

  N/A

• Measurement (mesures)

• fréquence d'accident sur le site

  Low

  Medium

  High

• accident grave / irréversible avec arrêt de travail?

  Yes

  No

  N/A

• actions correctives achévées

  Yes

  No

  N/A

• Analysis

• Statistiques accident liés au même type de travail par rapport à l'année dernière?

• Evaluation

• Non-conformité en audits

  Yes

  No

  N/A

• Point sensible en audits

  Yes

  No

  N/A

• Action à faire suite à la dernière revue de direction?

  Yes

  No

  N/A

• Supporting Photos

  Media

Completion

• Name & Signature of Person Responsible

  Sign