Página de título
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Lugar de trabajo
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Nombre de la compañía:
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Nombre del contratista:
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Realizado el (fecha y hora)
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Preparada por
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Ubicación
Auditoría
Información general
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Breve descripción del trabajo a realizar
Iniciación general
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Política del Departamento de Salud, Seguridad y Bienestar (HSW, por sus siglas en inglés)
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Conducta/comportamiento obligatorio
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Riesgo alto o extremo identificado en el Registro de Riesgos de SST relacionado con los trabajos a realizar
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Disposiciones de acceso de seguridad / Plan de gestión del tráfico
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Gestión de emergencias
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Primeros auxilios y servicios
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Sustancias peligrosas y mercancías peligrosas almacenadas en el sitio
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Informes de peligros e incidentes
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Plan actual de gestión de asbestos e informe de auditoría de la División 5
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Permiso de entrada a espacios confinados
Información que se debe proporcionar el contratista
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Datos de la licencia
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Copia del certificado actual de vigencia del seguro de responsabilidad civil del contratista (mínimo diez millones de suma asegurada)
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Una copia del certificado actual de vigencia del seguro de compensación para trabajadores
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Certificado actual inhabilidad para trabajar con niños
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Declaraciones de métodos de trabajo seguro (SWMS, por sus siglas en inglés)
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Equipo de Protección Personal (EPP)
Finalización
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Recomendaciones
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Se me ha proporcionado y entiendo la información (como se indicó anteriormente) y cumpliré con las instrucciones de seguridad enumeradas en la Declaración de método de trabajo seguro (o equivalente).
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Contratista (nombre y firma)
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Le he proporcionado al contratista la información específica del sitio y del departamento pertinente relacionada con los trabajos que se llevarán a cabo.
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Representante del lugar de trabajo (nombre y firma)