Página de título
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Referencia #
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Ubicación
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Realizadas por
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Realizada el
Visitas domiciliaria
Discapacidad/inmovilidad
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¿Algún indicio de deterioro cognitivo?
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Actividades avanzadas de la vida diaria (seleccione aquello que corresponda)
- Empleo/voluntariado
- Leer
- Música
- Socialización
- Aficiones
- Otros
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Especifique otro
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Actividades de la vida diaria (seleccione aquello que corresponda)
- Deambular
- Ir al aseo
- Capacidad de trasladarse
- Bañarse
- Alimentación
- Continencia
- Vestimenta
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Cualquier dificultad con el equilibrio y la marcha (seleccione aquello que corresponda)
- Equilibrio - En estático (prueba de Romberg, prueba de alcance del pie)
- Equilibrio - Dinámicamente (caminar, caminar en tándem)
- Marcha - Izquierda: balanceo de brazos, postura, balanceo de piernas, pasos
- Marcha - Derecha: balanceo de brazos, postura, balanceo de piernas, pasos
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Deficiencias sensoriales (seleccione aquello que corresponda)
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¿Caídas?
Nutrición
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Hábitos alimenticios
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Variedad y calidad de la comida
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Despensa
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Nevera
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Congelador
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Estado nutricional
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Obesidad
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Desnutrición
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Otros
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Ingesta de líquidos
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Presencia/consumo de alcohol
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Dificultad para tragar
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Salud bucal
Ambiente en el hogar
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Barrio
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Exterior de la casa
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Interior de la casa (seleccione aquello que corresponda)
- Multitud
- Buen cuidado de la casa
- Sensación de hogar
- Privacidad
- Mascotas
- Libros
- Televisión
- Recuerdos
- Internet
- Tecnología de la información y la comunicación
Otras personas
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¿Hay un cuidador?
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¿Quién?
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Tareas del cuidador
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Horas de cuidado por día
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¿Estrés?
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¿Superación personal?
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¿Abusos?
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¿Necesita un respiro?
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¿Es físicamente o emocionalmente capaz?
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¿Asistencia social?
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¿Directivas avanzadas?
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¿Poder notarial?
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¿Quién?
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Recursos financieros
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Actitud del paciente
Medicamentos
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Medicamentos con receta
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Medicamentos sin receta
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Suplementos dietéticos
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Medicamentos organizados
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Cumplimiento de la medicación
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Discrepancia de medicamentos
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Múltiples médicos
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Alergias a medicamentos
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Instrucciones escritas
Revisión médica
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Peso
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¿Pérdida de peso?
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Altura
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Presión sanguínea
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Glucosa
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Análisis de orina
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Otros
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Mini-examen médico del estado mental
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Detección de depresión
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Condición física general
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Examen médico enfocado
Seguridad
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Acceso a los servicios de emergencia
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Fuente de energía alternativa si es necesario
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Adaptaciones al hogar necesarias
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Disponibilidad de teléfono
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Cuarto de baño
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Cocina
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Alfombras
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Iluminación
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Cables eléctricos
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Escaleras
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Mesas, sillas y otros muebles
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Calentador de agua caliente
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Detectores de fuego y humo
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Extintores de incendios
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Planes de emergencia
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Ruta de evacuación
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Cobertura eléctrica o de gas
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Calefacción/aire acondicionado
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Fuente de agua
Salud espiritual
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Espiritual incluye influencias culturales y étnicas
Servicios
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por ejemplo, bomberos, policía, servicios médicos de emergencia, salud en el hogar, servicios sociales, programas de comida para todos, cuidados paliativos, transporte, servicios legales, equipamiento, asesor de beneficios de salud
Finalización
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Comentarios/recomendaciones
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Realizado por: nombre y firma
