Page de titre
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Audit effectué le
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Préparé par
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Position
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Numéro de chambre / unité
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Date d'admission
Audit infirmier
Dossier médical
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L'évaluation de l'admission est terminée et signée par l'infirmière (co-signataire).
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Toutes les autres évaluations sont faites : douleur, chute, peau, etc.
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Dossiers administratifs de traitement signés.
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Registre d'administration des médicaments (MAR) signé.
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Vaccinations correctement documentées / à jour.
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Les pesées du patient sont enregistrées et classées mensuellement.
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La documentation démontre-t-elle ce qui suit ?
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• Observation et suivi compétents
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• Évaluation
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• Commentaires de progrès
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• Autre
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Que démontre aussi la documentation ?
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Le plan de soins est-il ?
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Exact et à jour ?
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Objectifs mesurables ?
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Problèmes pertinents ?
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Des problèmes spécifiques ou des problèmes potentiels ont été identifiés et des interventions planifiées ?
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Indication d'une surveillance quotidienne ou plus fréquente des signes vitaux, des bruits pulmonaires, des bruits intestinaux, de l'état de la peau, de l'état nutritionnel, de l'hydratation, de l'état mental et de la mobilité en ce qui concerne l'instabilité ou les changements possibles de l'état, afin de déterminer si des changements dans les soins infirmiers sont indiqués.
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Dates d'évaluation et de suivis appropriés.
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Signatures appropriées sur le plan de soins.
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La planification des soins reflète les DMS et autres évaluations.
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Preuve de l'enseignement, de la formation et des résultats clairement notés.
Besoins spécifiques
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Liquides épaissis / dysphagie
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Notation appropriée par la porte (si l'état le permet) ; protocole approprié suivi.
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Eau au chevet du patient.
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Risques de chute
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Risque de chute évident.
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Soins prévus.
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Blessures
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Protocole de soins des plaies suivi / formulaires appropriés remplis.
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Soins prévus.
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Gestion de la douleur
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Protocole / formes suivis (évaluation et résultat).
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Soins prévus.
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MAR terminé.
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Évaluation initiale et continue de la douleur.
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Équipement dans la salle
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Équipement respiratoire, pompe d'alimentation étiqueté.
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Les IV sont datées, étiquetées.
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Pansements, site IV daté et signé.
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Apparence du résident
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Bien placé. WC, lit.
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Apparence propre, tenue appropriée.
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Plaintes / préoccupations éventuelles.
Achèvement
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Commentaires et suggestions
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Nom et signature de l'auditeur
