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  • Type de chirurgie:

  • Date / heure de la chirurgie:

  • Équipe infirmière:

  • Anesthésiste:

  • Chirurgien/Chirurgienne:

  • Emplacement:

Avant induction de l’anesthésie

  • (avec au moins l’infirmier(ère) et l’anesthésiste)

  • Le patient a-t-il confirmé son identité, le site, l’intervention et son consentement ?

  • Le site de l’intervention est-il marqué ?

  • Le matériel et les produits d’anesthésie ont-ils été vérifiés ?

  • L’oxymètre de pouls est-il en place et en état de marche ?

  • Le patient présente-t-il :

  • une allergie connue ?

  • un risque d’intubation difficile ou un risque d’inhalation ?

  • un risque de perte sanguine >500ml (ou 7ml/kg en pédiatrie) ?

Avant incision de la peau

  • (avec l’infirmier(ère), l’anesthésiste et le chirurgien)

  • Confirmer que les membres de l’équipe se sont tous présentés en précisant leur(s) fonction(s)

  • Confirmer le nom du patient, l’intervention et le site de l’incision

  • Une prophylaxie antibiotique a-t-elle été administrée au cours des 60 dernières minutes ?

Anticipation d’évènements critiques

  • Pour le chirurgien :

  • Quelles seront les étapes critiques ou inhabituelles ?

  • Énumérer les étapes critiques ou inhabituelles

  • Quelle sera la durée de l’intervention ?

  • Inclure le temps estimé

  • Quelle est la perte sanguine anticipée ?

  • Inclure l'estimation de la perte de sang

  • Pour l’anesthésiste :

  • Le patient présente-t-il un problème particulier ?

  • Pour l’équipe infirmière :

  • La stérilité a-t-elle été confirmée (avec les résultats des indicateurs) ?

  • Y-a-t-il des dysfonctionnements matériels ou autres problèmes ?

  • Liste des préoccupations

  • Les documents d’imagerie essentiels sont-ils<br>disponibles en salle ?

Avant que le patient ne quitte la salle d’opération

  • (avec l’infirmier(ère), l’anesthésiste et le chirurgien)

  • L’infirmier(ère) confirme oralement :

  • Le type d’intervention

  • Que le décompte final des instruments, des compresses et des aiguilles est correct

  • Que les prélèvements sont bien étiquetés (lecture à haute voix des étiquettes, avec le nom du patient)

  • S’il y a des dysfonctionnements matériels à résoudre

  • Pour le chirurgien, l’anesthésiste et l’infirmier(ère)

  • Quelles sont les principales préoccupations relatives au réveil et à la prise en charge postopératoire du patient ?

  • Liste des préoccupations

  • Nom et signature du chirurgien

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