Title Page
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Type de chirurgie:
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Date / heure de la chirurgie:
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Équipe infirmière:
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Anesthésiste:
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Chirurgien/Chirurgienne:
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Emplacement:
Avant induction de l’anesthésie
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(avec au moins l’infirmier(ère) et l’anesthésiste)
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Le patient a-t-il confirmé son identité, le site, l’intervention et son consentement ?
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Le site de l’intervention est-il marqué ?
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Le matériel et les produits d’anesthésie ont-ils été vérifiés ?
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L’oxymètre de pouls est-il en place et en état de marche ?
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Le patient présente-t-il :
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une allergie connue ?
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un risque d’intubation difficile ou un risque d’inhalation ?
- Non
- Oui, et équipement/assistance disponibles
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un risque de perte sanguine >500ml (ou 7ml/kg en pédiatrie) ?
- Non
- Oui, et des liquides et deux voies IV ou centrales sont prévus
Avant incision de la peau
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(avec l’infirmier(ère), l’anesthésiste et le chirurgien)
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Confirmer que les membres de l’équipe se sont tous présentés en précisant leur(s) fonction(s)
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Confirmer le nom du patient, l’intervention et le site de l’incision
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Une prophylaxie antibiotique a-t-elle été administrée au cours des 60 dernières minutes ?
Anticipation d’évènements critiques
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Pour le chirurgien :
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Quelles seront les étapes critiques ou inhabituelles ?
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Énumérer les étapes critiques ou inhabituelles
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Quelle sera la durée de l’intervention ?
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Inclure le temps estimé
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Quelle est la perte sanguine anticipée ?
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Inclure l'estimation de la perte de sang
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Pour l’anesthésiste :
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Le patient présente-t-il un problème particulier ?
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Pour l’équipe infirmière :
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La stérilité a-t-elle été confirmée (avec les résultats des indicateurs) ?
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Y-a-t-il des dysfonctionnements matériels ou autres problèmes ?
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Liste des préoccupations
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Les documents d’imagerie essentiels sont-ils<br>disponibles en salle ?
Avant que le patient ne quitte la salle d’opération
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(avec l’infirmier(ère), l’anesthésiste et le chirurgien)
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L’infirmier(ère) confirme oralement :
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Le type d’intervention
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Que le décompte final des instruments, des compresses et des aiguilles est correct
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Que les prélèvements sont bien étiquetés (lecture à haute voix des étiquettes, avec le nom du patient)
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S’il y a des dysfonctionnements matériels à résoudre
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Pour le chirurgien, l’anesthésiste et l’infirmier(ère)
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Quelles sont les principales préoccupations relatives au réveil et à la prise en charge postopératoire du patient ?
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Liste des préoccupations
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Nom et signature du chirurgien
