Page de titre
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Type de chirurgie :
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Date / heure de l'intervention chirurgicale :
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Équipe de soins infirmiers :
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Anesthésiste :
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Chirurgien :
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Position :
Avant l'administration de l'anesthésie
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(avec au moins une infirmière et un anesthésiste)
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Le patient a-t-il confirmé son identité, le site, l'intervention et son consentement ?
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Le site est-il marqué ?
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La vérification des appareils d'anesthésie et des médicaments est-elle terminée ?
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L'oxymètre de pouls est-il sur le patient et fonctionne-t-il ?
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Le patient a-t-il une :
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Allergie connue ?
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Voies respiratoires difficiles ou risque d'aspiration ?
- Non
- Oui, et équipement / assistance disponible
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Risque de perte de sang >500 ml (7 ml/kg chez les enfants) ?
- Non
- Oui et deux IV / accès central et fluides prévus
Avant l'incision de la peau
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(avec l'infirmière, l'anesthésiste et le chirurgien)
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Confirmer que tous les membres de l'équipe se sont présentés par leur nom et leur fonction.
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Confirmer le nom du patient, l'intervention et l'endroit où l'incision sera pratiquée.
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Une prophylaxie antibiotique a-t-elle été administrée au cours des 60 dernières minutes ?
Événements critiques prévus
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Au chirurgien :
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Quelles sont les étapes critiques ou non routinières ?
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Liste des étapes critiques ou non routinières
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Combien de temps durera l'intervention ?
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Inclure la durée estimée
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Quelle est la perte de sang estimée ?
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Inclure une estimation des pertes de sang
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A l'anesthésiste :
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Y a-t-il des préoccupations spécifiques aux patients ?
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A l'équipe infirmière :
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La stérilité (y compris les résultats des indicateurs) a-t-elle été confirmée ?
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Y a-t-il des observations liées à l'équipement ou des préoccupations ?
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Liste des préoccupations
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L'imagerie essentielle est-elle affichée ?
Avant que le patient ne quitte la salle d'opération
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(avec l'infirmière, l'anesthésiste et le chirurgien)
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L'infirmière confirme verbalement :
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Nom de l'intervention
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Comptage des instruments, des éponges et des aiguilles
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Étiquetage des échantillons (lire les étiquettes des échantillons à haute voix, y compris le nom du patient)
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S'il y a des problèmes d'équipement à régler
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Au chirurgien, à l'anesthésiste et à l'infirmière :
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Existe-t-il des préoccupations majeures concernant le rétablissement et la prise en charge de ce patient ?
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Liste des préoccupations
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Nom et signature du chirurgien
