Title Page
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Référence #
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Emplacement
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Effectué par
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Réalisé le
Visite à domicile
Déficiences / immobilité
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Des signes de troubles cognitifs ?
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Activités complexes de la vie quotidienne (sélectionnez tout ce qui s'applique)
- Emploi/bénévolat
- Lecture
- Musique
- Socialisation
- Passe-temps
- Autre
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Précisez d'autres
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Activités de la vie quotidienne (sélectionnez tout ce qui s'applique)
- Se déplacer
- Toilette
- Transférer
- Bain
- Alimentation
- Continence
- Habillage
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Problèmes d'équilibre et de marche (sélectionnez tous ceux qui s'appliquent)
- Équilibre - statique (test de Romberg, test d'extension debout)
- Équilibre - dynamique (marche, marche en tandem)
- Démarche - gauche : balancement du bras, posture, balancement de la jambe, pas
- Démarche - Droite : balancement du bras, posture, balancement de la jambe, pas
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Déficiences sensorielles (sélectionnez toutes les options qui s'appliquent)
- Audience
- Vision
- Odorat
- Goût
- Tactile
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Chutes ?
Alimentation
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Habitudes alimentaires
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Variété et qualité de la nourriture
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Garde-manger
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Réfrigérateur
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Congélateur
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État nutritionnel
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Obésité
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Malnutrition
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Autre
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Consommation de liquide
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Présence / utilisation d'alcool
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Difficulté à avaler
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Santé bucco-dentaire
Environnement domestique
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Voisinage
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Extérieur du logement
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Intérieur du logement (sélectionnez tout ce qui s'applique)
- Encombrement
- Bon entretien
- Hominess
- Vie privée
- Animaux domestiques
- Livres
- Télévision
- Souvenirs
- Internet
- Technologies de l'information et de la communication
Autres personnes
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Y a-t-il un aidant ?
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Qui ?
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Tâches de l'aidant
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Nombre d'heures d'assistance par jour
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Stress présent ?
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S'adapte ?
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Des abus ?
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Besoin de repos ?
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Physiquement ou émotionnellement apte ?
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Des soutiens sociaux ?
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Instructions particulières ?
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Une procuration ?
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Qui ?
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Moyens financiers
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Attitude du patient
Médicaments
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Médicaments sur ordonnance
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Médicaments sans ordonnance
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Compléments alimentaires
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Médicaments bien organisés
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Conformité des médicaments
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Anomalie de médication
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Multiples prescripteurs
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Allergies aux médicaments
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Instructions écrites
Examen
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Poids
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Perte de poids ?
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Hauteur
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Tension artérielle
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Glucose
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Analyse d'urine
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Autre
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Mini-examen de l'état mental
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Dépistage de la dépression
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Condition physique générale
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Examen approfondi
Sécurité
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Accès aux services d'urgence
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Source d'alimentation alternative si nécessaire
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Adaptations nécessaires au domicile
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Disponibilité téléphonique
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Salle de bain
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Cuisine
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Moquette
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Éclairage
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Câbles électriques
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Escaliers
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Tables, chaises et autres meubles
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Chauffe-eau
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Détecteurs d'incendie et de fumée
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Extincteurs
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Plans d'urgence
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Voie d'évacuation
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Cuisinière à gaz ou électrique
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Chauffage / climatisation
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Source d'eau
Santé spirituelle
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Le spirituel inclut les influences culturelles et ethniques
Services
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Par exemple, les pompiers, la police, les services médicaux d'urgence, les soins à domicile, les services sociaux, les repas à domicile, les soins palliatifs, les transports, les services juridiques, les équipements, les conseillers en prestations de santé
Achèvement
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Commentaires / recommandations
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Effectué par : nom & Signature
