Page de titre
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Numéro de service
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Client
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Position
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Réalisé le (date et heure)
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Préparé par (Nom)
Informations sur le système
Cheminée
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Construction
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Veuillez spécifier
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Taille de l'ouverture
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Combustible
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Type d'appareil de chauffage
Cheminée
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Construction
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Hauteur
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Revêtement
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Taille
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Dernière inspection de nettoyage
Inspection
Cheminée
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Hauteur
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Chapeau de cheminée / pare-étincelles
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Sortie de toit
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Maçonnerie
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Bande d'étanchéité
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Chemise de cheminée
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Résistance à l'humidité
Foyer
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Chambre de fumée
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Clapet de réglage
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Foyer / Grille
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Récipient à cendres
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Écran pare-étincelles / Portes
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Outils / Gants
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Protection du foyer
Poêle ou insert de cheminée
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État du tuyau de raccordement
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Raccordement et conduit de fumée approuvés par la NFPA/IRC
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Installation / Cosses / Dégagements
Autres considérations de sécurité
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Extincteurs d'incendie / Détecteurs de fumée / Alarmes monoxide de carbone
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Revêtement de conduit de fumée pour les fours à gaz et à pétrole
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Plan d'évacuation incendie
Achèvement
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Recommandations
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Inspecteur (nom complet et signature)
