Page de titre
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Poste de travail
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Réalisé le
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Préparé par
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Position
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REMARQUE :
Ce modèle général peut être utilisé pour tous les incidents, mais il est important de vérifier les exigences de l'organisme de réglementation de votre État et / ou de votre assureur concernant les exigences légales de déclaration. Vous pouvez modifier ce modèle pour l'adapter aux besoins de votre lieu de travail.
Détails de l'incident
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Saisissez la description du poste de travail
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Date et heure de l'accident
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Quelle est la nature de l'incident ou du quasi-incident ?
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Y a-t-il eu des blessures ?
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Description de la blessure
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Prenez une photo de la blessure
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Des dommages ont-ils été causés aux biens ou aux installations ?
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Description des dommages
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Prenez une photo des dommages
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Quelle est la cause de l'incident ?
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Prenez une photo de l'environnement, et, le cas échéant, faites des annotations.
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Quelles mesures seront prises pour éviter que l'incident ne se reproduise à l'avenir ?
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Commentaires de la direction
Déconnexion
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Signé par le superviseur lorsque les actions correctives ont été adoptées et suivies
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Signature du superviseur
