• REMARQUE :
    Ce modèle général peut être utilisé pour tous les incidents, mais il est important de vérifier les exigences de l'organisme de réglementation de votre État et / ou de votre assureur concernant les exigences légales de déclaration. Vous pouvez modifier ce modèle pour l'adapter aux besoins de votre lieu de travail.

Détails de l'incident

  • Saisissez la description du poste de travail

  • Date et heure de l'accident

  • Quelle est la nature de l'incident ou du quasi-incident ?

  • Y a-t-il eu des blessures ?

  • Description de la blessure

  • Prenez une photo de la blessure

  • Des dommages ont-ils été causés aux biens ou aux installations ?

  • Description des dommages

  • Prenez une photo des dommages

  • Quelle est la cause de l'incident ?

  • Prenez une photo de l'environnement, et, le cas échéant, faites des annotations.

  • Quelles mesures seront prises pour éviter que l'incident ne se reproduise à l'avenir ?

  • Commentaires de la direction

Déconnexion

  • Signé par le superviseur lorsque les actions correctives ont été adoptées et suivies

  • Signature du superviseur

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