Page de titre
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Nom de l'employé
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Réalisé le
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Position
Déclaration de l'employé
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Comment me suis-je blessé ?
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Nom de l'employé
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Profession
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Adresse
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Numéro de téléphone
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Date de naissance
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Date et heure de l'incident
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Si non incident, date d'apparition de la maladie
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Où l'incident s'est-il produit ?
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Quelqu'un a-t-il été informé de la blessure ?
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Qui a été notifié ?
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Date et heure de notification
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Que s'est-il passé et comment cela s'est-il passé ?
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Si vous ressentez l'un des symptômes, indiquez les zones du corps concernées et indiquez le type de symptôme.(cliquez sur « Ajouter une partie du corps »)
Partie du corps
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Précisez la partie du corps
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Types de symptômes
- Douleur
- Engourdissement
- Brûlure
- Picotements
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Prenez / importez une photo de la partie du corps
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Fournissez des détails
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L'employé est-il la personne qui a rempli ce formulaire ?
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Souhaitez-vous recevoir un traitement médical immédiatement ?
- Je ne souhaite pas recevoir de traitement médical pour le moment, mais je comprends que si je décide que j'ai besoin d'un traitement plus tard, j'en informerai d'abord mon superviseur.
- Je souhaite recevoir un traitement médical immédiatement.
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Autorisation de divulgation de renseignements médicaux :
J'autorise par la présente tout professionnel de la santé ayant effectué le traitement médical ou chirurgical nécessaire pour mon accident du travail / ma maladie professionnelle à divulguer toute information médicale obtenue au cours de mon traitement -
Signature de l'employé
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Nom et signature du rédacteur
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Tel que décrit par (Nom de l'employé blessé)
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Raison pour laquelle le travailleur blessé n'a pas pu remplir ce formulaire :
