Page de titre
-
Site de réalisation
-
Service
-
Nom complet de l'employé
-
Âge
-
Effectué le (date et heure)
-
Nom complet du responsable
Informations générales
-
Prenez une photo d'identification
-
Date et heure de l'incident
-
Position de l'incident
-
Y a-t-il d'autres personnes impliquées ?
-
Personne(s) impliquée(s) ? Cliquez sur « Ajouter ».
Personne
-
Prenez une photo d'identification
-
Numéro de téléphone
Rapport d'accident
-
Quels sont les détails de l'accident ?
-
Prenez des preuves photographiques
-
Pourquoi l'incident s'est-il produit ?
- Outils ou équipements mal entretenus
- Mauvais entretien ménager, sol glissant ou risque de trébuchement
- Équipement non surveillé
- Conditions de travail surpeuplées
- Mauvaises pratiques de stockage
- EPI non porté
- Éclairage ou ventilation insuffisants
- Température froide ou chaude
- Autre
-
Veuillez préciser
-
Blessures subies
-
L'employé a-t-il quitté son travail ?
-
Quelles sont les conséquences de l'accident ?
- Dommages corporels
- Perte de biens
- Perte de revenus
- Dépenses médicales
- Baisse de la productivité
- Diminution du moral des employés
- Autre
-
Veuillez préciser
Témoin(s)
-
-
Numéro de téléphone
-
Y a-t-il des témoins ?
-
Témoin(s) ? Cliquez sur « Ajouter »
Témoin
-
Nom complet
-
Déclaration
Achèvement
-
Recommandations pour éviter que l'accident ne se reproduise
-
Responsable (nom complet et signature)
