Page de titre
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Effectué le
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Préparé par
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Position
Détails de l'incident
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Nom de la personne impliquée dans l'incident
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Équipe d'enquête sur les incidents
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Quelle tâche était effectuée au moment de l'incident ?
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Que s'est-il passé (par exemple, « un employé a trébuché sur une boîte » ou « un chariot élévateur a heurté un mur ») ?
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Prendre des photos de l'incident
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Prendre des photos de l'environnement
Facteurs contributifs
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Sélectionnez tous les facteurs contributifs pertinents pour chacune des catégories ci-dessous.
Pour créer une action corrective, cliquez sur le bouton « Action », entrez la description de ce que nous allons faire pour résoudre le problème, attribuez une date d'échéance, une priorité et une personne responsable. -
Facteurs environnementaux
- Bruit
- Éclairage
- Vibration
- Sol endommagé/ instable
- Mise en page / conception
- Poussières / fumées
- Risque de glissade ou de trébuchement
- Autre
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Description des autres facteurs environnementaux
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Facteurs liés à l'équipement et au matériel
- Matériel inadapté au travail
- Défaillance de l'équipement
- Entretien inadéquat
- Matériel / équipement trop lourd / incommode
- Protection inadéquate
- Formation inadéquate
- Autre
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Description des autres facteurs liés à l'équipement / aux matériaux
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Facteurs liés aux systèmes de travail
- Risque non identifié
- Pas d'évaluation des risques ou évaluation inadéquate
- Absence / insuffisance de procédures de travail sûres
- Absence / insuffisance des contrôles mis en œuvre
- Risque non signalé
- Formation / supervision inadéquate
- Autre
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Description d'autres facteurs liés aux systèmes de travail
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Facteurs humains
- Procédure non suivie / absence de procédure
- Drogues / alcool
- Fatigue
- Contraintes de temps et de production
- Changement de routine
- Distraction/ problèmes personnels / stress
- Manque de communication
- Autre
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Description des autres facteurs liés au travail
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Prendre des photos de tous les facteurs contributifs
Déconnexion
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Personne impliquée dans l'incident
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Superviseur
