Modèle d'enquête sur un incident

• Effectué le

  Date

• Préparé par

• Position
  Address

Détails de l'incident

• Nom de la personne impliquée dans l'incident

• Équipe d'enquête sur les incidents

• Quelle tâche était effectuée au moment de l'incident ?

• Que s'est-il passé (par exemple, « un employé a trébuché sur une boîte » ou « un chariot élévateur a heurté un mur ») ?

• Prendre des photos de l'incident

  Media

• Prendre des photos de l'environnement

  Media

Facteurs contributifs

• Sélectionnez tous les facteurs contributifs pertinents pour chacune des catégories ci-dessous.
  Pour créer une action corrective, cliquez sur le bouton « Action », entrez la description de ce que nous allons faire pour résoudre le problème, attribuez une date d'échéance, une priorité et une personne responsable.

• Facteurs environnementaux

  Select Bruit Éclairage Vibration Sol endommagé/ instable Mise en page / conception Poussières / fumées Risque de glissade ou de trébuchement Autre

  • Bruit
  • Éclairage
  • Vibration
  • Sol endommagé/ instable
  • Mise en page / conception
  • Poussières / fumées
  • Risque de glissade ou de trébuchement
  • Autre

• Description des autres facteurs environnementaux

• Facteurs liés à l'équipement et au matériel

  Select Matériel inadapté au travail Défaillance de l'équipement Entretien inadéquat Matériel / équipement trop lourd / incommode Protection inadéquate Formation inadéquate Autre

  • Matériel inadapté au travail
  • Défaillance de l'équipement
  • Entretien inadéquat
  • Matériel / équipement trop lourd / incommode
  • Protection inadéquate
  • Formation inadéquate
  • Autre

• Description des autres facteurs liés à l'équipement / aux matériaux

• Facteurs liés aux systèmes de travail

  Select Risque non identifié Pas d'évaluation des risques ou évaluation inadéquate Absence / insuffisance de procédures de travail sûres Absence / insuffisance des contrôles mis en œuvre Risque non signalé Formation / supervision inadéquate Autre

  • Risque non identifié
  • Pas d'évaluation des risques ou évaluation inadéquate
  • Absence / insuffisance de procédures de travail sûres
  • Absence / insuffisance des contrôles mis en œuvre
  • Risque non signalé
  • Formation / supervision inadéquate
  • Autre

• Description d'autres facteurs liés aux systèmes de travail

• Facteurs humains

  Select Procédure non suivie / absence de procédure Drogues / alcool Fatigue Contraintes de temps et de production Changement de routine Distraction/ problèmes personnels / stress Manque de communication Autre

  • Procédure non suivie / absence de procédure
  • Drogues / alcool
  • Fatigue
  • Contraintes de temps et de production
  • Changement de routine
  • Distraction/ problèmes personnels / stress
  • Manque de communication
  • Autre

• Description des autres facteurs liés au travail

• Prendre des photos de tous les facteurs contributifs

  Media

Déconnexion

• Personne impliquée dans l'incident

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• Superviseur

  Sign