(New) OCRI-Fall Protection (BHS)

• Document No.

• Audit Title

• Client / Site

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• Personnel

• 1. Apakah semua persyaratan hukum yang berlaku teridentifikasi, terjaga dan terpenuhi?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa nilai dari requirement diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 2. Apakah analisa risiko di tempat kerja yang terdokumentasi sudah dilaksanakan untuk mengidentikasi potensi bahaya jatuh dan kontrol yang diperlukan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa nilai dari requirement diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 3. Sudahkan prosedur untuk mengelola perlindungan jatuh yang terdokumentasi telah dilaksanakan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa nilai dari requirement diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 4. Sudahkah program izin untuk mengontrol, mengawasi dan mendokumentasi pekerjaan di ketinggian telah dibuat untuk pekerjaan-pekerjaan yang membutuhkannya?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa nilai dari requirement diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 5. Apakah permukaan lantai dikelola untuk mencegah tergelincir, tersandung dan terjatuh?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa nilai dari requirement diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 6. Apakah di daerah terbuka yang tingginya lebih dari 1,2 meter dimana memiliki potensi jatuh, atau tempat lainnya diindikasikan oleh analisa risiko memiliki pelindung?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa nilai dari requirement diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 7. Apakah permukaan lantai yang terbuka, platform atau jalur jalan yang memiliki ketinggian 1,2 meter atau lebih serta bagian dimana analisa risiko mengindikasikan kebutuhan tersedianya pelindung, memiliki pelindung?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa nilai dari requirement diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 8. Apakah tangga tetap dikelola untuk menghindari cedera?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa nilai dari requirement diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 9. Apakah kontrol tersedia untuk mencegah jatuh melalui permukaan rapuh?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa nilai dari requirement diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 10. Untuk pekerjaan di ketinggian apakah personil disediakan dan menggunakan alat pelindung jatuh yang memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam ANSI Z359.1 atau standar lokal yang berlaku, dan berukuran sesuai untuk melindungi penggunanya dengan aman?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa nilai dari requirement diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 11. Apakah peralatan perlindungan jatuh terpasang pada titik jangkar mampu menopang seseorang disaat ia terjatuh?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa nilai dari requirement diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 12. Apakah praktik bekerja dengan aman diterapkan untuk pekerjaan yang menggunakan "aerial lifts"?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa nilai dari requirement diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 13. Apakah "lift truck" dengan "basket" (keranjang) terikat memenuhi persyaratan perusahaan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa nilai dari requirement diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 14. Apakah praktik kerja dengan aman diterapkan untuk pekerjaan yang mensyaratkan tangga portabel atau platform yang bergerak?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa nilai dari requirement diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 15. Apakah praktik kerja dengan aman diterapkan untuk pekerjaan yang membutuhkan "scaffolding"?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa nilai dari requirement diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 16. Apakah semua peralatan perlindungan jatuh, aerial lifts, tangga dan scaffolding diinspeksi dan dikelola untuk memastikan penggunaannya meminimalisasi segala risiko cedera?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa nilai dari requirement diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 17. Apakah semua pihak yang menggunakan setiap jenis peralatan perlindungan jatuh, aerial lifts, tangga (tetap, portabel dan berjalan) atau scaffolding telah diberikan pelatihan yang cukup?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa nilai dari requirement diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

Recommendation & Evaluation

• Auditor Signature

  Sign

• Auditee Signature

  Sign