(New)OCRI-Personal Protective Equipment

• Document No.

• Audit Title

• Client / Site

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• Personnel

Personal Protective Equipment (Alat Pelindung Diri/APD)

• 1. Apakah semua persyaratan hukum yang berlaku teridentifikasi, terjaga dan terpenuhi?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 2. Apakah analisa yang terdokumentasi telah dilakukan untuk mengidentifikasi potensi bahaya dan kebutuhan akan APD? Sebagai hasil dari analisa tersebut, apakah area dan pekerjaan yang mensyaratkan APD, serta jenis APD tertentu yang harus digunakan, telah terdokumentasi?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 3. Apakah APD tertentu yang harus digunakan telah dengan jelas dipasang di pintu masuk di setiap area yang membutuhkan APD wajib tersebut?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 4. Apakah personil yang terpapar bahaya kemungkinan risiko cedera pada mata atau wajahnya menggunakan proteksi wajah atau mata yang memadai?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 5. Apakah alat pelindung kepala digunakan ketika cedera kepala memungkinkan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 6. Apakah personil terpapar pada risiko cedera di kaki menggunakan alat pelindung kaki?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 7. Apakah alat pelindung tangan digunakan ketika terdapat potensi cedera di tangan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 8. Apakah baju pelindung untuk tangan, kaki atau badan seperti yang diindikasikan oleh analisa risiko di tempat kerja pabrik digunakan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 9. Apakah APD yang sesuai digunakan ketika sedang bekerja dengan kelistrikan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 10. Apakah alat pelindung pendengaran digunakan sesuai dengan persyaratan perusahaan mengani perlindungan pendengaran?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 11. Apakah alat pelindung pernapasan digunakan sesuai dengan persyaratan perusahan tentang perlindungan pernafasan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 12. Apakah APD diinspeksi sebelum digunakan untuk memastikan dan menjaga bahwa masih berfungsi sesuai dengan petunjuk produsen untuk memastikan efektivitas berkelanjutan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 13. Apakah personil yang diminta untuk menggunakan APD mendapatkan pelatihan yang cukup untuk menggunakan APD secara efektif?

  Yes

  No

  N/A

• Berapakah score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

Recommendation & Evaluation

• Add signature

  Sign

• Add signature

  Sign