(New)OCRI-Respiratory Protection

• Document No.

• Audit Title

• Client / Site

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• Personnel

Respiratory Protection (Perlindungan Pernafasan)

• 1. Apakah semua persyaratan hukum yang berlaku teridentifikasi, terjaga dan terpenuhi?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 2. Apakah analisa yang terdokumentasi telah dilaksanakan di tempat kerja untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi potensi risiko keamanan dan kesehatan dari paparan atmosfir berbahaya atau kontaminasi "airborne", dan kontrol yang digunakan untuk mengurangi risiko tersebut?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 3. Apakah pintu masuk ke area yang membutuhkan alat bantu nafas agar dapat masuk memiliki rambu yang jelas dan dapat dimengerti bagi semua personil di fasilitas?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 4. Jika fasilitas menyebutkan secara rinci penggunaan alat pelindung pernafasan dalam keadaan darurat atau situasi lainnya, apakah mereka mendokumentasikan dan menerapkan program perlindungan pernafasan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 5. Apakah persyaratan perusahaan terpenuhi untuk penggunaan masker debu secara sukarela?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 6. Apakah alat bantu pernafasan dipilih dan digunakan teridentifikasi di program perlindungan pernafasan di pabrik agar sesuai dengan tujuan penggunaannya dan mematuhi persyaratan perusahaan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 7. Apakah telah dilakuakan sebuah tes yang terdokumentasi untuk memastikan bahwa alat bantu pernafasan "air-purifying" atau "atmosphere-supplying" berukuran pas bagi para karyawan yang diharuskan menggunakan alat bantu pernafasan tersebut?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 8. Apakah karyawan yang menggunakan alat bantu pernafasan melalui evaluasi medik sebelum melakukan "fit testing" dan menggunakan alat bantu pernafasan, dan peninjauan ulang tahunan, untuk menentukan kecocokan dalam penggunaan alat bantu pernafasan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 9. Apakah fasilitas telah membuat dan melaksanakan prosedur penggunaan alat bantu pernafasan yang aman dan memenuhi persyaratan perusahaan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 10. Apakah perlindungan pernafasan seperti yang diindikasikan analisa risiko di pabrik dan prosedur dalam keadaan darurat telah tersedia dan apakah hal tersebut memenuhi persyaratan perusahaan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 11. Jika "Supplied Air Respirators (SARs)" atau "Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)" digunakan, apakah persediaan udara kualitas dan kuantitas cukup terpenuhi sehingga mencegah cedera atau penyakit?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 12. Apakah praktik penyimpanan, pembersihan, pengelolaan dan inspeksi telah diterapkan setidaknya seketat rekomendasi dari produsen untuk memastikan alat bantu pernafasan tetap layak untuk digunakan dan memenuhi persyaratan perusahaan?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

• 13. Apakah personil yang terkena dampak mendapatkan pelatihan yang cukup untuk mengenali situasi dimana alat bantu pelindung pernafasan dibutuhkan, dan, bagi mereka yang harus menggunakan alat bantu pernafasan, apakah mereka terlatih untuk menggunakan alatnya dengan efektif?

  Yes

  No

  N/A

• Berapa score dari pemenuhan diatas?

  Select 5 4 3 2 1 N/A

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • N/A

Recommendation & Evaluation

• Add signature

  Sign

• Add signature

  Sign