Página de Título
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TRABALHO EM ALTURA SENDO EXECUTADO POR
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LOCAL
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ATIVIDADE
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TIPO DE TRABALHO
CAPACITAÇÃO / RISCOS COMUNS À TODAS AS ATIVIDADES
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Todos os funcionários treinados na atividade e certificado válido?
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Exame médico específico para trabalho em altura e válido?
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Exame médico específico para trabalho em altura e válido?
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Foi elaborada e divulgada a Análise Preliminar de Riscos (APR)?
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Há risco de descargas atmosféricas (raios), chuva e ventos fortes?
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Há rede elétrica próxima oferecendo risco de choque?
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O encarregado da área está avisado?
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Área de trabalho esta isolada?
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Todos os EPI's necessários para a atividade estão disponíveis?
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Os EPI's estão em perfeito estado para utilização com C.A.?
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Os funcionários são treinados quanto ao procedimento de resgate?
EPI / MEDIDAS DE SEGURANÇA
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Calçado de proteção?
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Cinto de segurança tipo paraquedista?
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Óculos de segurança?
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Luvas de acordo com a atividade?
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Capacete com jugular?
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Balde de lona?
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Linha de vida?
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Trava quedas?
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Talabarte?
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Equipamentos de resgate?
TRABALHOS EM TELHADO / COBERTURA
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Escada adequada e em condições?
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Tábuas ou Pranchas para movimentação?
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Cordas para içamento de materiais em boas condições de uso?
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Polia para içamento possui sistema anti retorno, indicação de capacidade de carga e fixação com trava de segurança?
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Há pontos de ancoragem para restringir o alcance do trabalhador ao risco de queda na ausência de guarda corpo?
TRABABALHOS COM ANDAIMES
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Andaime montado e nivelado adequadamente?
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Andaime possui escada?
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Andaime com rodizios possui trava?
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Há fechamento completo do piso?
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Há travamento das peças do piso?
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Andaime possui guarda corpo de 1,20m com barreira intermediária de 0,70m e roda pé de 0,20m?
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Há manual de montagem do andaime?
TRABALHOS COM ESCADAS
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Escada apresenta-se em boas condições (sapata, corda, montantes, catraca, roldana e degraus)?
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Escada possui indicação de sua capacidade de carga?
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Escada de abrir possui limitador de abertura?
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Escada marinheiro possui guarda corpo?
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Escada marinheiro possui linha de vida?
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Escada marinheiro apresenta-se em boas condições de estrutura?
TRABALHOS COM CADEIRA SUSPENSA
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O equipamento possui dupla trava de segurança contra quedas?
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O equipamento possui na sua estrutura, em caracteres indeléveis e bem visíveis, a razão social do fabricante e o CNPJ?
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O equipamento está em perfeitas condições de uso (dentes das engrenagens, roldanas, molas de pressão, manoplas, travas de segurança contra quedas)?
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Há Certificado de Revisão do fabricante, dentro do prazo de validade (doze meses, conforme NBR 14.751)?
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O cabo de aço está em perfeitas condições de uso?
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Local seguro e adequado para fixação da linha de vida?
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Local seguro e adequado para fixação do cabo de aço?
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O ponto de ancoragem da linha de vida está em local diferente do ponto de ancoragem do cabo de aço da cadeira suspensa?
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Há necessidade de meio de comunicação?
CIENTE DOS RISCOS A QUE ESTOU EXPOSTO NO EXERCICIO DA ATIVIDADE COMPROMETO-ME A CUMPRIR TODOS OS ÍTENS MARCADOS NESTA AUTORIZAÇÃO.
COLABORADOR 1
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NOME:
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P.A:
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SETOR:
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ASSINATURA:
COLABORADOR 2
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NOME:
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P.A:
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SETOR:
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ASSINATURA:
COLABORADOR 3
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NOME:
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P.A:
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SETOR:
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ASSINATURA:
COLABORADOR 4
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NOME:
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P.A:
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SETOR:
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ASSINATURA:
Página sem título
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EMITIDO POR
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DATA
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ASSINATURA
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FUNÇÃO
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LIBERAÇÃO
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OBSERVAÇÕES