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  • TRABALHO EM ALTURA SENDO EXECUTADO POR

  • LOCAL

  • ATIVIDADE

  • TIPO DE TRABALHO

CAPACITAÇÃO / RISCOS COMUNS À TODAS AS ATIVIDADES

  • Todos os funcionários treinados na atividade e certificado válido?

  • Exame médico específico para trabalho em altura e válido?

  • Exame médico específico para trabalho em altura e válido?

  • Foi elaborada e divulgada a Análise Preliminar de Riscos (APR)?

  • Há risco de descargas atmosféricas (raios), chuva e ventos fortes?

  • Há rede elétrica próxima oferecendo risco de choque?

  • O encarregado da área está avisado?

  • Área de trabalho esta isolada?

  • Todos os EPI's necessários para a atividade estão disponíveis?

  • Os EPI's estão em perfeito estado para utilização com C.A.?

  • Os funcionários são treinados quanto ao procedimento de resgate?

EPI / MEDIDAS DE SEGURANÇA

  • Calçado de proteção?

  • Cinto de segurança tipo paraquedista?

  • Óculos de segurança?

  • Luvas de acordo com a atividade?

  • Capacete com jugular?

  • Balde de lona?

  • Linha de vida?

  • Trava quedas?

  • Talabarte?

  • Equipamentos de resgate?

TRABALHOS EM TELHADO / COBERTURA

  • Escada adequada e em condições?

  • Tábuas ou Pranchas para movimentação?

  • Cordas para içamento de materiais em boas condições de uso?

  • Polia para içamento possui sistema anti retorno, indicação de capacidade de carga e fixação com trava de segurança?

  • Há pontos de ancoragem para restringir o alcance do trabalhador ao risco de queda na ausência de guarda corpo?

TRABABALHOS COM ANDAIMES

  • Andaime montado e nivelado adequadamente?

  • Andaime possui escada?

  • Andaime com rodizios possui trava?

  • Há fechamento completo do piso?

  • Há travamento das peças do piso?

  • Andaime possui guarda corpo de 1,20m com barreira intermediária de 0,70m e roda pé de 0,20m?

  • Há manual de montagem do andaime?

TRABALHOS COM ESCADAS

  • Escada apresenta-se em boas condições (sapata, corda, montantes, catraca, roldana e degraus)?

  • Escada possui indicação de sua capacidade de carga?

  • Escada de abrir possui limitador de abertura?

  • Escada marinheiro possui guarda corpo?

  • Escada marinheiro possui linha de vida?

  • Escada marinheiro apresenta-se em boas condições de estrutura?

TRABALHOS COM CADEIRA SUSPENSA

  • O equipamento possui dupla trava de segurança contra quedas?

  • O equipamento possui na sua estrutura, em caracteres indeléveis e bem visíveis, a razão social do fabricante e o CNPJ?

  • O equipamento está em perfeitas condições de uso (dentes das engrenagens, roldanas, molas de pressão, manoplas, travas de segurança contra quedas)?

  • Há Certificado de Revisão do fabricante, dentro do prazo de validade (doze meses, conforme NBR 14.751)?

  • O cabo de aço está em perfeitas condições de uso?

  • Local seguro e adequado para fixação da linha de vida?

  • Local seguro e adequado para fixação do cabo de aço?

  • O ponto de ancoragem da linha de vida está em local diferente do ponto de ancoragem do cabo de aço da cadeira suspensa?

  • Há necessidade de meio de comunicação?

CIENTE DOS RISCOS A QUE ESTOU EXPOSTO NO EXERCICIO DA ATIVIDADE COMPROMETO-ME A CUMPRIR TODOS OS ÍTENS MARCADOS NESTA AUTORIZAÇÃO.

COLABORADOR 1

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  • P.A:

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COLABORADOR 2

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COLABORADOR 3

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COLABORADOR 4

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  • EMITIDO POR

  • DATA

  • ASSINATURA

  • FUNÇÃO

  • LIBERAÇÃO

  • OBSERVAÇÕES

OBS: ESTA PERMISSÃO DE TRABALHO EM ALTURA SÓ TEM VALIDADE NA DATA DE SUA ELABORAÇÃO ATÉ O HORÁRIO DE ENCERRAMENTO.

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