PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ALTURA

• TRABALHO EM ALTURA SENDO EXECUTADO POR

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• LOCAL

• ATIVIDADE

• TIPO DE TRABALHO

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CAPACITAÇÃO / RISCOS COMUNS À TODAS AS ATIVIDADES

• Todos os funcionários treinados na atividade e certificado válido?

  Sim

  Não

  N/A

• Exame médico específico para trabalho em altura e válido?

  Sim

  Não

  N/A

• Foi elaborada e divulgada a Análise Preliminar de Riscos (APR)?

  Sim

  Não

  N/A

• Há risco de descargas atmosféricas (raios), chuva e ventos fortes?

  Sim

  Não

  N/A

• Há rede elétrica próxima oferecendo risco de choque?

  Sim

  Não

  N/A

• O encarregado da área está avisado?

  Sim

  Não

  N/A

• Área de trabalho esta isolada?

  Sim

  Não

  N/A

• Todos os EPI's necessários para a atividade estão disponíveis?

  Sim

  Não

  N/A

• Os EPI's estão em perfeito estado para utilização com C.A.?

  Sim

  Não

  N/A

• Os funcionários são treinados quanto ao procedimento de resgate?

  Sim

  Não

  N/A

TRABALHOS EM TELHADO / COBERTURA

• Escada adequada e em condições?

  Sim

  Não

  N/A

• Tábuas ou Pranchas para movimentação?

  Sim

  Não

  N/A

• Cordas para içamento de materiais em boas condições de uso?

  Sim

  Não

  N/A

• Polia para içamento possui sistema anti retorno, indicação de capacidade de carga e fixação com trava de segurança?

  Sim

  Não

  N/A

• Há pontos de ancoragem para restringir o alcance do trabalhador ao risco de queda na ausência de guarda corpo?

  Sim

  Não

  N/A

TRABALHOS COM ANDAIMES

• Andaime montado e nivelado adequadamente?

  Sim

  Não

  N/A

• Andaime possui escada?

  Sim

  Não

  N/A

• Andaime com rodizios possui trava?

  Sim

  Não

  N/A

• Há fechamento completo do piso?

  Sim

  Não

  N/A

• Há travamento das peças do piso?

  Sim

  Não

  N/A

• Andaime possui guarda corpo de 1,20m com barreira intermediária de 0,70m e roda pé de 0,20m?

  Sim

  Não

  N/A

• Há manual de montagem do andaime?

  Sim

  Não

  N/A

TRABALHOS COM ESCADAS

• Escada apresenta-se em boas condições (sapata, corda, montantes, catraca, roldana e degraus)?

  Sim

  Não

  N/A

• Escada possui indicação de sua capacidade de carga?

  Sim

  Não

  N/A

• Escada de abrir possui limitador de abertura?

  Sim

  Não

  N/A

• Escada marinheiro possui guarda corpo?

  Sim

  Não

  N/A

• Escada marinheiro possui linha de vida?

  Sim

  Não

  N/A

• Escada marinheiro apresenta-se em boas condições de estrutura?

  Sim

  Não

  N/A

TRABALHOS COM CADEIRA SUSPENSA

• O equipamento possui dupla trava de segurança contra quedas?

  Sim

  Não

  N/A

• O equipamento possui na sua estrutura, em caracteres indeléveis e bem visíveis, a razão social do fabricante e o CNPJ?

  Sim

  Não

  N/A

• O equipamento está em perfeitas condições de uso (dentes das engrenagens, roldanas, molas de pressão, manoplas, travas de segurança contra quedas)?

  Sim

  Não

  N/A

• Há Certificado de Revisão do fabricante, dentro do prazo de validade (doze meses, conforme NBR 14.751)?

  Sim

  Não

  N/A

• O cabo de aço está em perfeitas condições de uso?

  Sim

  Não

  N/A

• Local seguro e adequado para fixação da linha de vida?

  Sim

  Não

  N/A

• Local seguro e adequado para fixação do cabo de aço?

  Sim

  Não

  N/A

• O ponto de ancoragem da linha de vida está em local diferente do ponto de ancoragem do cabo de aço da cadeira suspensa?

  Sim

  Não

  N/A

• Há necessidade de meio de comunicação?

  Sim

  Não

  N/A

CIENTE DOS RISCOS A QUE ESTOU EXPOSTO NO EXERCICIO DA ATIVIDADE COMPROMETO-ME A CUMPRIR TODOS OS ÍTENS MARCADOS NESTA AUTORIZAÇÃO.

COLABORADOR 1

• NOME:

• P.A:

• SETOR:

• ASSINATURA:

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COLABORADOR 2

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• P.A:

• SETOR:

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COLABORADOR 3

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COLABORADOR 4

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• P.A:

• SETOR:

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• EMITIDO POR

• DATA

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• ASSINATURA

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• FUNÇÃO

• LIBERAÇÃO

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• OBSERVAÇÕES

• HORÁRIO DE ENCERRAMENTO

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OBS: ESTA PERMISSÃO DE TRABALHO EM ALTURA SÓ TEM VALIDADE NA DATA DE SUA ELABORAÇÃO ATÉ O HORÁRIO DE ENCERRAMENTO.