Plonge

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

Salle des toilette(hommes/femmes/handicapés)

• Coup d’oeil (propre/ordonné)

  Yes

  No

  N/A

• Boîte sanitaire (sac/propre/en place)

  Yes

  No

  N/A

• Distributrice (propre/en place)

  Yes

  No

  N/A

• Miroir (propre)

  Yes

  No

  N/A

• Mur (propre/bon état)

  Yes

  No

  N/A

• Odeur/fraîches (on fonction)

  Yes

  No

  N/A

• Papier hygiénique/toilettes/poubelles (propre/bon état)

  Yes

  No

  N/A

• Plafond/lumière/grille ventilation (propre/en fonction)

  Yes

  No

  N/A

• Plancher/coins/joints (propre/bon état)

  Yes

  No

  N/A

• Porte/cadre (propre/bon état)

  Yes

  No

  N/A

• Savon à main/séchoire à main (propre/bon état/en fonction)

  Yes

  No

  N/A

• Table à langer (propre/bon état/en fonction)

  Yes

  No

  N/A

• Toilettes/urinoirs (propre/pas d’odeur)

  Yes

  No

  N/A

• Vanité/évier/robinet (propre/bon état/fonctionelle)

  Yes

  No

  N/A

Propreté plonge

• Coffret nettoyage toiilette (propre/complet/gants/savon/papier)

  Yes

  No

  N/A

• Equipement propre (pomme-douche/separateur ustensiles)

  Yes

  No

  N/A

• Mur (propre/en état)

  Yes

  No

  N/A

• Plafond (propre/bon état)

  Yes

  No

  N/A

• Planche rouge (location-pas aliments/lave-vaiselle)

  Yes

  No

  N/A

• Plancher/coins/joints (propre/bon état)

  Yes

  No

  N/A

• Plat à l’envers

  Yes

  No

  N/A

• Tablette (propre/bon état/exemptes de rouille)

  Yes

  No

  N/A

• Tabliers (propre/bonne utilisation)

  Yes

  No

  N/A

• Uniforme (propre/complet)

  Yes

  No

  N/A

• Boîtes/cannettes (propre/bon état)

  Yes

  No

  N/A

• Entrepôt sec (propre/bon état/ordonné) Aucun aliment au sous-sol sous clé

  Yes

  No

  N/A

• Drain (planche propre)

  Yes

  No

  N/A

• Salle toillettes employés (si applicable)(savon/papier/propre)

  Yes

  No

  N/A

• Salle employés (si applicable)(propre/bon état)

  Yes

  No

  N/A