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Sitio
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Fecha
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Realizada por
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Sitio
Datos Principales
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Energía Identificada
- Eléctrica
- Mecánica
- Neumática
- Hidráulica
- Térmica
- Cinética
- Estática
- Térmica
- Radiante
- Química
- Otra
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La energía identificada se encuentra relacionada con
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Indique la FUENTE de la Energía Peligrosa Identificada (equipo que genera el peligro)
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Agregue imagen
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Cuenta con dispositivo para bloquear?
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Indique cual es el dispositivo necesario para bloquear?
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Indique cual es el dispositivo?
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Indicar brevemente en que momento se puede originar el peligro? (Ej: durante operaciones, durante mantenimiento, etc.)
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El momento en que se puede originar el peligro es durante operación del tipo
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Indicar brevemente cuales son las medidas de mitigación para disminuir la probabilidad del peligro? Ejemplo: Bloquear tableros, colocar tarjetas, verificar ausencia de tensión, etc.
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Indicar que elementos de protección personal son requeridos
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Firma Supervisor QHSE
