Title Page
-
Conducted on
-
Prepared by
-
Location
Ruang Tunggu Radiologi
-
Tersedia kursi tunggu dalam jumlah yang cukup (jumlah pasien/tamu yang berdiri maksimal 1/4 kali jumlah pasien/tamu duduk)
-
Kursi tunggu bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.
-
Kaca film pada pintu/jendela/dinding kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Kipas angin dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Fasilitas elektronik pendukung untuk pasien/tamu (telepon, TV, free charging station, dll) dapat berfungsi dengan baik, dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas.
-
Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi.
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.
-
Lukisan dalam keadaan terpasang dengan baik, tidak kotor atau berdebu.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di area ruang tunggu, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll.
Ruang Pemeriksaan
Ruang Pemeriksaan 1 :
-
Papan petunjuk ruangan pemeriksaan terpasang dengan baik, jelas dan bersih.
-
Pintu ruang pemeriksaan tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Tempat duduk/bed pemeriksaan pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan.
-
Peralatan medis dalam keadaan bersih, tidak kusam atau berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Tirai dalam keadaan bersih, tidak rusak atau terlepas, tidak kusut atau kusam.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya di ruangan pemeriksaan (alat rusak, barang-barang pribadi staf, dll)
-
Tersedia handrub di bagian luar ruang pemeriksaan, dalam keadaan terisi, bersih, dan dapat berfungsi dengan baik.
Ruang Pemeriksaan 2 :
-
Papan petunjuk ruangan pemeriksaan terpasang dengan baik, jelas dan bersih.
-
Pintu ruang pemeriksaan tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Tempat duduk/bed pemeriksaan pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan.
-
Peralatan medis dalam keadaan bersih, tidak kusam atau berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Tirai dalam keadaan bersih, tidak rusak atau terlepas, tidak kusut atau kusam.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya di ruangan pemeriksaan (alat rusak, barang-barang pribadi staf, dll)
-
Tersedia handrub di bagian luar ruang pemeriksaan, dalam keadaan terisi, bersih, dan dapat berfungsi dengan baik.
Ruang Pemeriksaan 3 :
-
Papan petunjuk ruangan pemeriksaan terpasang dengan baik, jelas dan bersih.
-
Pintu ruang pemeriksaan tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Tempat duduk/bed pemeriksaan pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan.
-
Peralatan medis dalam keadaan bersih, tidak kusam atau berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Tirai dalam keadaan bersih, tidak rusak atau terlepas, tidak kusut atau kusam.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya di ruangan pemeriksaan (alat rusak, barang-barang pribadi staf, dll)
-
Tersedia handrub di bagian luar ruang pemeriksaan, dalam keadaan terisi, bersih, dan dapat berfungsi dengan baik.
Counter/Loket Pengambilan Hasil
-
Papan petunjuk counter/loket pengambilan hasil radiologi terpasang dengan baik, jelas dan bersih
-
Tersedia kursi tunggu dalam jumlah yang cukup (jumlah pasien/tamu yang berdiri maksimal 1/4 kali jumlah pasien/tamu duduk)
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di area ruang tunggu, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll.
-
Kursi tunggu bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan
-
Meja/counter dan kursi petugas bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya di counter/loket (botol minuman, handphone, makanan, dll.)
-
Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas
-
Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu.
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi.
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.
-
Lukisan dalam keadaan terpasang dengan baik, tidak kotor atau berdebu.
