Rapport ongevalonderzoek

• Document No.

• Soort melding

  Ongeval met verzuim

  Ongeval zonder verzuim

  Bijna-ongeval

  Milieu incident

• Eigen werknemer

• Niet eigen werknemer

• Melding aan iSZW van toepassing:

  Ja

  Nee

• Datum en tijdstip melding:

  Date

• Gemeld door:

• Werkmaatschappij

• Projectnummer en projectnaam

• Projectleider

• (Hoofd)Uitvoerder

• Datum rapport

  Date

• Rapport opgesteld door:

Omschrijving incident:

• Beschrijf kort welke werkzaamheden verricht werden voorafgaande aan de gebeurtenis

• Beschrijf de aanleiding / handeling die direct gerelateerd kan worden aan de gebeurtenis:

• Beschrijf de directe en eventueel indirecte oorzaken

• Foto's

  Media

• Aanvullende situatieschets

  Drawing

Conclusie en aanbevelingen

• Conclusie en causaal verband tussen oorzaak en gevolg:

• Aanbevelingen om een soortgelijk ongeval in de toekomst te voorkomen:

Gegevens slachtoffer (indien van toepassing):

• Naam:

• In dienst van:

• Functie:

• Ervaring:

Letsel:

• Omschrijving van het letsel

• Datum eerste ziektedag:

  Date

• Datum hersteld (indien al bekend):

  Date

Verklaringen (indien van toepassing)

• Naam:

• Functie

• Indienst van:

• Verklaarde als volgt:

• Naam:

• Functie

• Indienst van:

• Verklaarde als volgt:

Risico inventarisatie:

• Dient de risico inventarisatie aangepast te worden

  Ja

  Nee

• Indien ja, op welke wijze.

Afronding rapport

• Naam:

• Datum:

  Date

• Paraaf voor akkoord

  Sign

• Naam:

• Datum:

  Date

• Paraaf voor akkoord

  Sign