Reporte de Accidente / Accident Report

• Número de registro del accidente:

• Clasificación del accidente:

  Select Registrable / Authority Reportable Accidente con Tiempo Perdido / Lost Time Accident Atención Hospitalaria / Hospital Attended Primer Auxilio - Enviado a casa / Sent Home Primer Auxilio - Regreso a trabajar / Return to Work

  • Registrable / Authority Reportable
  • Accidente con Tiempo Perdido / Lost Time Accident
  • Atención Hospitalaria / Hospital Attended
  • Primer Auxilio - Enviado a casa / Sent Home
  • Primer Auxilio - Regreso a trabajar / Return to Work

• Área donde ocurrió el accidente:

  Select

• Nombre o No. ID de la Máquina o Estación donde ocurrió el accidente:

• Hora y Fecha en la que ocurrió el accidente:

  Date

• Descripción de la lesión (llenar por personal de Enfermería - incluir fotos de la lesión):

• Turno en el cual ocurrió el accidente:

  Select

• Nombre y Firma de la persona que reporta el accidente:

  Sign

• Nombre y Firma del Personal EHS que realiza la investigación:

  Sign

Investigación del Accidente.

• Descripción del accidente por la persona lesionada:

• Tratamiento brindado por personal de Enfermería en planta:

• Nombre y Firma del personal de Enfermería que brinda la atención:

  Sign

• Parte(s) del cuerpo involucradas en la lesión:

  Select

• Especifique los dedos involucrados:

• Especifique:

• Mecanismo de lesión:

  Select

• Especifique el mecanismo de lesión:

• Tipo de personal:

  Select Empleado de Confianza Empleado Sindicalizado Personal Externo (Contratista, Proveedor, Visitante)

  • Empleado de Confianza
  • Empleado Sindicalizado
  • Personal Externo (Contratista, Proveedor, Visitante)

• Nombre de la compañía:

• Nombre del responsable o representante de la compañía contratista en Teconnex:

• Número de teléfono celular del responsable o representane de la compañía contratista en Teconnex:

• Nombre del Anfitrión Teconnex:

• Número de teléfono celular del Anfitrión Teconnex:

• Nombre completo y Firma de la persona que sufrió la lesión:

  Sign

• Número de nómina de la persona lesionada:

• Número de celular de la persona lesionada:

• Edad:

• Tiempo en la compañía:

• Tiempo en el puesto:

• Área o Departamento al que pertenece el lesionado:

  Select

• Hallazgos iniciales (incluya las fotografías necesarias)

• ¿Se requiere prueba de alcohol y/o antidoping?

  Sí

  No

• Agregue fotos de los resultados de las pruebas, marque la casilla una vez que lo haya realizado:

• ¿El accidente involucra alguna mala acción o comportamiento por parte del trabajador que deba ser revisada por Recursos Humanos? (faltas al reglamento interior de trabajo, daños malintencionados, faltas al código de ética y conducta, etc.)

  Sí

  No

• Notifique de inmediato a EHS y a Recursos Humanos, marque la casilla una vez que lo haya realizado

• Establezca las acciones de contención necesarias y marque la casilla una vez que lo haya realizado.

• Jefe o Supervisor directo de la persona lesionada:

• Número de celular del Jefe o Supervisor directo de la persona lesionada:

Análisis del Accidente.

• 1. Utilice el diagrama de Ishikawa para determinar las categorías que están involucradas en el análisis del accidente.
  2. Por cada categoría seleccionada, realice el análisis utilizando la metodología 5 Porqués para establecer la causa/raíz.
  3. Utilice la Jerarquía de Controles para establecer las acciones preventivas para cada causa/raíz identificada.

  

• 1) Mano de Obra: el evento es causado por comportamientos, acciones o actitudes que evidencían la falta de entrenamiento, falta de enfoque o faltas a los reglamentos establecidos.

  Si Aplica

  No Aplica

• 1er Porqué:

• 2do Porqué:

• 3er Porqué:

• 4to Porqué:

• 5to Porqué (Causa/Raíz):

• Jerarquía de Controles:

  

• Establezca las acciones preventivas para la causa/raíz utilizando la Jerarquía de Controles, marque la casilla una vez que lo haya realizado.

• 2) Medio Ambiente: el evento es causado por condiciones o ambiente (entorno) laboral. Algo que no sabíamos, un riesgo que no abordamos debido a que no nos damos cuenta; por ejemplo: el evento ocurre debido a la falta de evaluación de un trabajo para la ergonomía o no cuenta con análisis de riesgos.

  Si Aplica

  No Aplica

• 1er Porqué:

• 2do Porqué:

• 3er Porqué:

• 4to Porqué:

• 5to Porqué (Causa/Raíz):

• Jerarquía de Controles:

  

• Establezca las acciones preventivas para la causa/raíz utilizando la Jerarquía de Controles, marque la casilla una vez que lo haya realizado.

• 3) Método: Las políticas, procedimientos, controles o ejecución en nuestro proceso no se encuentran analizadas, descritas y comunicadas de manera adecuada.

  Si Aplica

  No Aplica

• 1er Porqué:

• 2do Porqué:

• 3er Porqué:

• 4to Porqué:

• 5to Porqué (Causa/Raíz):

• Jerarquía de Controles:

  

• Establezca las acciones preventivas para la causa/raíz utilizando la Jerarquía de Controles, marque la casilla una vez que lo haya realizado.

• 4) Mantenimiento: Los equipos, herramientas y/o instalaciones no cuentan con su programa de mantenimiento respectivo, lo cual causa fallos en su correcto funcionamiento.

  Si Aplica

  No Aplica

• 1er Porqué:

• 2do Porqué:

• 3er Porqué:

• 4to Porqué:

• 5to Porqué (Causa/Raíz):

• Jerarquía de Controles:

  

• Establezca las acciones preventivas para la causa/raíz utilizando la Jerarquía de Controles, marque la casilla una vez que lo haya realizado.

• 5) Materiales: No se cuenta con los materiales, materia prima o herramientas adecuadas para realizar las actividades de manera segura.

  Si Aplica

  No Aplica

• 1er Porqué:

• 2do Porqué:

• 3er Porqué:

• 4to Porqué:

• 5to Porqué (Causa/Raíz):

• Jerarquía de Controles:

  

• Establezca las acciones preventivas para la causa/raíz utilizando la Jerarquía de Controles, marque la casilla una vez que lo haya realizado.

• 6) Medida: Se cuenta con las medidas o mediciones adecuadas para el desarrollo correcto de las actividades, o bien, existen factores externos que deban medirse.

  Si Aplica

  No Aplica

• 1er Porqué:

• 2do Porqué:

• 3er Porqué:

• 4to Porqué:

• 5to Porqué (Causa/Raíz):

• Jerarquía de Controles:

  

• Establezca las acciones preventivas para la causa/raíz utilizando la Jerarquía de Controles, marque la casilla una vez que lo haya realizado.