Title Page

  • Nº Work Order :

  • Nombre del Cliente:

  • Fecha y Hora de la Intervención

  • Técnicos de Schneider Electric

0. INFORMACION BASICA

  • Empresa y Nombre de los técnicos subcontratados:

  • Se ha realizado reunión previa con el cliente, en la que os han informado sobre las medidas de emergencia y los riesgos de la zona de trabajo ?

  • Hay Empresas concurrentes en la zona de Trabajo ?

  • Nombre de la Empresa :

  • Actividades que desarrolla :

  • Breve descripción de los trabajos a realizar. Indicar si es AT o BT

1. IDENTIFICACION

ASPECTOS PREVIOS AL TRABAJO

  • A. Se disponen de los esquemas unifilares de la Instalación ?

  • B. Interruptor principal de corte identificado ?

  • C. Extinción automática de CO2 desconectada ?

  • Está identificado el extintor mas cercano ? Si esta lejos ubicarlo en tu zona de trabajo.

  • Retira todos los objetos metálicos, incluidas las joyas que lleves encima.

IDENTIFICACION DE LOS RIESGOS

  • Identifica los riesgos de la zona de trabajo :

2. RIESGOS DEL TRABAJO A REALIZAR

  • Contestar únicamente trabajos que apliquen

  • 2.1. Maniobras Eléctricas

  • *** Recuerda que sólo si eres CUALIFICADO puedes realizar este trabajo ***

  • A. Permiso de trabajo del cliente y datos del autorizante.

  • B. Dispones del cálculo del riesgo por arco eléctrico antes de la Intervención ?

  • Indicar la categoria :

  • C. Nombre del Recurso Preventivo y Firma

  • D. Tienes la pértiga adecuada de detección para la maniobra eléctrica ?

  • E. Tienes la pértiga adecuada de salvamento localizada ?

  • F. Se dispone de juego de tierras adecuado a colocar en entrada y salida protegiendo el circuito.

  • G. Identificación de los EPIs a utilizar:

  • Los EPIs OBLIGATORIOS a utilizar son:
    * Ropa Ignifuga / antiestática Clase II
    * Casco con pantalla facial.
    * Verdugo Ignífugo.
    * Gafas Inactínicas
    * Guantes Ignífugos
    * Guantes dieléctricos Clase 0.
    * Botas de seguridad para trabajo eléctricos.
    * Alfombra aislante.
    * Protección auditiva.

  • Otros EPIS:

  • Los EPIs OBLIGATORIOS a utilizar son:
    * Ropa Ignifuga / antiestática Clase II
    * Buzo Ignifugo / antiestático Clase IV
    * Casco con pantalla facial.
    * Verdugo Ignífugo.
    * Gafas Inactínicas
    * Guantes Ignífugos
    * Guantes dieléctricos Clase III.
    * Guantes dieléctricos Clase IV
    * Botas de seguridad para trabajo eléctricos.
    * Alfombra aislante.
    * Protección auditiva.

  • Otros EPIS:

  • H. Garantiza las 5 Reglas de Oro y el Procedimiento LOTO.
    1. Corte visible y efectivo de las fuentes de alimentación. Separación de fases (desenergización).
    * No puede haber retroalimentación de otras fuentes.
    * Fusibles Extraídos.
    2. Enclavamiento y bloqueo de los aparatos de corte: 1 candado por cada persona y señalización.
    3. Comprobar ausencia de tensión.
    4. Poner a tierra y cortocircuito.
    5. Señalizar y delimitar la zona.

  • Hacer foto del entorno antes de continuar.

  • 2.2. Trabajos en proximidad: Mediciones, ensayos, verificaciones, puesta en marcha o cualquier trabajo mecánico en proximidad de tensión

  • A. Dispones del cálculo del riesgo por arco eléctrico antes de la Intervención ?

  • Indicar la categoria :

  • B. Se respeta la distancia mínima de seguridad ?

  • Distancias de Seguridad.

    Distancias límite de las zonas de trabajo RD614.jpg
  • C. Se han protegido las zonas de peligro con tela vinílica y otro apantallamiento homologado ?

  • Hacer foto antes de continuar.

  • D. Uso de herramientas aisladas ?

  • E. Tienes la pértiga adecuada de detección para la maniobra eléctrica ?

  • Pertiga Propiedad de:

  • F. Identificación de los EPIs a utilizar:

  • Los EPIs OBLIGATORIOS a utilizar son:
    * Ropa Ignifuga / antiestática Clase II Arc Flash
    * Casco con pantalla facial.
    * Verdugo Ignífugo.
    * Gafas Inactínicas
    * Guantes Ignífugos
    * Guantes dieléctricos Clase 0.
    * Botas de seguridad para trabajo eléctricos.
    * Alfombra aislante.
    * Protección auditiva.

  • Otros EPIS:

  • Los EPIs OBLIGATORIOS a utilizar son:
    * Ropa Ignifuga / antiestática Clase II Arc Flash
    * Casco con pantalla facial.
    * Verdugo Ignífugo.
    * Gafas Inactínicas
    * Guantes Ignífugos
    * Guantes dieléctricos Clase III.
    * Botas de seguridad para trabajo eléctricos.
    * Alfombra aislante.
    * Protección auditiva.
    * Banqueta aislante.

  • Otros EPIS:

  • 2.3. Trabajos sin Tensión

  • Asegura la instalación y evita rearmes accidentales. Aplica LOTO:

  • A. Nombre de la Empresa encargada de dejar sin Tensión la instalación:

  • B. Coloca un candado por persona y señalizalo.

  • Hacer foto antes de continuar.

  • C. Se ha comprobado ausencia de Tensión.

  • D. Baliza la zona de trabajo.

  • E. Identifica los EPIS a utilizar para el trabajo: (En rojo los obligatorios).

  • 2.4. Trabajos en Altura

  • Plataforma Elevadora :

  • Andamio :

  • Cubiertas :

  • Escaleras (Solo para accesos a zonas)

  • Medidas Preventivas a Garantizar: (Las marcadas en rojo son obligatorias)

  • Presencia de Recurso Preventivo:

  • Nombre y Firma del Recurso Preventivo

  • 2.5. Trabajos en Espacios Confinados

  • Medidas Preventivas a Garantizar:

  • Permiso de trabajo del cliente: Nombre de Autorizante :

  • Tienes procedimiento específico de trabajo ?

  • Valoración de la calidad del Aire: (OBLIGATORIA)

  • Explosimetro y/o Detector multigas :

  • El nivel de Oxigeno es superior a 20% ?

  • ** ATENCION ** : Para el trabajo y Comunicalo a tu responsable.

  • Personal auxiliar siempre fuera de la zona de riesgo.

  • Equipo de comunicación ?

  • Equipo de salvamento (trípode, rescatador)

  • Equipo de Respiración autónoma ?

  • Presencia de Recurso Preventivo:

  • Nombre y Firma del Recurso Preventivo

  • 2.6. Trabajos en Atmosferas Explosivas

  • Medidas Preventivas a Garantizar:

  • Permiso de trabajo del cliente: Nombre de Autorizante :

  • Tienes procedimiento específico de trabajo ?

  • Explosimetro

  • Herramientas y Equipos certificado en ATEX

  • Presencia de Recurso Preventivo:

  • Nombre y Firma del Recurso Preventivo

  • 2.7. Trabajos con PC

  • ¿Se disponen de los medios auxiliares necesarios? (Mesa, silla).

  • Seleccionar los medios auxiliares disponibles.

  • ¿La temperatura de trabajo es adecuada?

  • ¿La iluminación es suficiente?

  • ¿El nivel de ruido es adecuado?

  • Comprueba que el estado de la conexión y del cableado es correcta y no presenta daños.

  • ¿Es necesario manipular algún equipo o cuadro eléctrico?

  • Rellena los apartados de trabajos sin tensión o trabajos en proximidad dependiendo del caso.

  • 2.8. Trabajos de recogida de parque instalado

  • ¿Te han acompañado hasta la zona/sala donde está la instalación o equipos?

  • ¿Es necesario manipular la aparamenta para tomar los datos?

  • ¿Hay partes activas expuestas y accesibles?

  • Usa los epi’s de proximidad de tensión:
    1. Trabajos en BT:
    * Ropa Ignifuga / antiestática Clase II Arc Flash
    * Casco con pantalla facial.
    * Verdugo Ignífugo.
    * Gafas Inactínicas
    * Guantes Ignífugos
    * Guantes dieléctricos Clase 0.
    * Botas de seguridad para trabajo eléctricos.
    * Alfombra aislante.
    * Protección auditiva.

    2. Trabajos en AT:
    * Ropa Ignifuga / antiestática Clase II Arc Flash
    * Casco con pantalla facial.
    * Verdugo Ignífugo.
    * Gafas Inactínicas
    * Guantes Ignífugos
    * Guantes dieléctricos Clase III.
    * Botas de seguridad para trabajo eléctricos.
    * Alfombra aislante.
    * Protección auditiva.
    * Banqueta aislante.

  • Nota: La instalación debe ser manipulada por el cliente.

3. NOMBRES Y FIRMAS

  • Técnico de Schneider 1

  • ¿Varios técnicos de Schneider en la intervención?

  • Técnico de Schneider 2

  • Técnico de Schneider 3

  • Técnico de Schneider 4

  • Técnico de Schneider 5

  • Técnico de Schneider 6

  • Técnico de Schneider 7

  • Técnico de Schneider 8

  • Técnico de Schneider 9

  • Técnico de Schneider 10

  • ¿Existe empresa subcontratada?

  • Nombre de la empresa subcontratada y técnico 1

  • Nombre de la empresa subcontratada y técnico 2

  • Nombre de la empresa subcontratada y técnico 3

  • Nombre de la empresa subcontratada y técnico 4

  • Nombre de la empresa subcontratada y técnico 5

  • Cliente

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.