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手术类型:
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手术日期/时间:
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护理团队:
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麻醉师:
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外科医生:
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地点:
麻醉诱导前
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（至少要护士、麻醉师核对）
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患者是否已经确认了其身份、手术部位和名称，是否已签署手术同意书？
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是否已标记手术部位？
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麻醉机和麻醉药品是否核对完毕？
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是否给患者进行血氧饱和度监测，该仪器运转是否正常？
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患者是否有
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既往过敏史？
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是否存在气道困难/误吸的风险？
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是否存在失血量>500ml（儿童>7ml/kg）的风险？
切开皮肤前
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（护士、麻醉师、手术医师核对）
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确认团队的所有成员要自我介绍其姓名和职责
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确认患者姓名、手术名称和手术部位
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手术前60分钟内，是否给患者注射了预防性抗生素？
预期的关键事件
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手术医师:
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手术的关键步骤是什么？
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列出关键或非常规步骤
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手术需要多长时间？
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包括预计时间
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预计的手术失血量是多少？
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包括失血估计
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麻醉师:
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患者有没有特殊的注意事项？
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护理团队:
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消毒（包括消毒指示带结果）完成没有？
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设备有没有问题？有没有其它的注意事项？
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列出问题
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是否已展示必需的影像资料？
患者离开手术室前
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（护士、麻醉师、手术医师核对）
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护士口头确认:
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手术名称
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清点完毕手术器械、敷料和针头
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标记手术标本（大声朗读标本标签，包括患者姓名）
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是否存在需要解决的设备问题
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手术医师、麻醉师和护士:
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手术后，该患者在康复、治疗方面的特别注意事项？
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列出问题
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外科医生姓名和签名
