VISITA DOMICILIARIA SEGUIMIENTO

• Realizada el

  Date

• Preparada por

DATOS DE LA VISITA

• Nombre de Quien recibe la Visita

  Yes

  No

  N/A

• Parentesco con el Evaluado

  Yes

  No

  N/A

DATOS DEL EVALUADO

• Nombres y Apellidos

  Yes

  No

  N/A

• No. identificación CC

  Yes

  No

  N/A

• Lugar de Expedición

  Yes

  No

  N/A

• Fecha Expedición

  Yes

  No

  N/A

• Lugar de Nacimiento

  Yes

  No

  N/A

• Fecha de Nacimiento

  Yes

  No

  N/A

• Edad

  Yes

  No

  N/A

• Dirección

  Yes

  No

  N/A

• Barrio

  Yes

  No

  N/A

• Estrato

  Yes

  No

  N/A

• Teléfono

  Yes

  No

  N/A

• Correo Electrónico

  Yes

  No

  N/A

• Estado Civil

  Yes

  No

  N/A

• Libreta Militar

  Yes

  No

  N/A

• Clase

  Yes

  No

  N/A

• Licencia de Conducción

  Yes

  No

  N/A

• Categoría

  Yes

  No

  N/A

• Número

  Yes

  No

  N/A

• Multas

  Yes

  No

  N/A

• Tipo Sangre

  Yes

  No

  N/A

• EPS

  Yes

  No

  N/A

• Fondo de Pensiones

  Yes

  No

  N/A

• OBSERVACIONES

  Yes

  No

  N/A

DATOS CON QUIEN CONVIVE

• Nombre y apellidos Completos

  Yes

  No

  N/A

• Parentezco

  Yes

  No

  N/A

• Ocupación

  Yes

  No

  N/A

• Empresa

  Yes

  No

  N/A

• Número Celular

  Yes

  No

  N/A

OTROS FAMILIARES CERCANOS

• Nombre y apellidos Completos

  Yes

  No

  N/A

• Parentezco

  Yes

  No

  N/A

• Ocupación

  Yes

  No

  N/A

• Empresa

  Yes

  No

  N/A

• Número Celular

  Yes

  No

  N/A

ESTADO DE SALUD DEL EVALUADO

• OBSERVACIONES

  Yes

  No

  N/A

CONCEPTO FAMILIAR

• Concepto

  Yes

  No

  N/A

INFORMACIÓN ECONÓMICA DE LA FAMILIA

INGRESOS

• Personas Que Aportan

  Yes

  No

  N/A

• Ingresos

  Yes

  No

  N/A

• Tipo de Ingreso

  Yes

  No

  N/A

• Valor Aportado

  Yes

  No

  N/A

• Personas Que Aportan

  Yes

  No

  N/A

• Ingresos

  Yes

  No

  N/A

• Tipo de Ingreso

  Yes

  No

  N/A

• Valor Aportado

  Yes

  No

  N/A

• Personas Que Aportan

  Yes

  No

  N/A

• Ingresos

  Yes

  No

  N/A

• Tipo de Ingreso

  Yes

  No

  N/A

• Valor Aportado

  Yes

  No

  N/A

EGRESOS

• Valor / Concepto

  Yes

  No

  N/A

• Valor / Concepto

  Yes

  No

  N/A

• Valor / Concepto

  Yes

  No

  N/A

• Valor / Concepto

  Yes

  No

  N/A

• Valor / Concepto

  Yes

  No

  N/A

INFORMACIÓN FINANCIERA EVALUADO

• BIENES INMUEBLES

  Yes

  No

  N/A

• VEHÍCULOS

  Yes

  No

  N/A

• CONCEPTO INFORMACIÓN FINANCIERA

  Yes

  No

  N/A

VIVIENDA PARTE INTERNA

• Descripción

  Yes

  No

  N/A

VIVIENDA PARTE EXTERNA

• Descripción

  Yes

  No

  N/A

ENTORNO DEL VECINDARIO

• Zona

  Yes

  No

  N/A

• Bienestar / Seguridad del Sector

  Yes

  No

  N/A

• Vías de Acceso

  Yes

  No

  N/A

• Relaciones con Vecinos

  Yes

  No

  N/A

• Concepto

  Yes

  No

  N/A

INFORMACIÓN ACADÉMICA

• Tipo de Estudio

  Yes

  No

  N/A

• Título Obtenido

  Yes

  No

  N/A

• Año obtención título

  Yes

  No

  N/A

• Institución

  Yes

  No

  N/A

• Ciudad

  Yes

  No

  N/A

• Tipo de Estudio

  Yes

  No

  N/A

• Título Obtenido

  Yes

  No

  N/A

• Año obtención título

  Yes

  No

  N/A

• Institución

  Yes

  No

  N/A

• Ciudad

  Yes

  No

  N/A

• Concepto

  Yes

  No

  N/A

INFORMACIÓN LABORAL

• Empresa

  Yes

  No

  N/A

• Cargo

  Yes

  No

  N/A

• Periodo ( Desde-Hasta)

  Yes

  No

  N/A

• Motivo del Retiro

  Yes

  No

  N/A

• Nombre / Telefono de Contacto

  Yes

  No

  N/A

• Empresa

  Yes

  No

  N/A

• Cargo

  Yes

  No

  N/A

• Periodo ( Desde-Hasta)

  Yes

  No

  N/A

• Motivo del Retiro

  Yes

  No

  N/A

• Empresa

  Yes

  No

  N/A

• Nombre / Telefono de Contacto

  Yes

  No

  N/A

• Concepto

  Yes

  No

  N/A

REFERENCIAS PERSONALES

• Nombre Completo

  Yes

  No

  N/A

• Ocupación

  Yes

  No

  N/A

• Empresa

  Yes

  No

  N/A

• Telefono

  Yes

  No

  N/A

• Nombre Completo

  Yes

  No

  N/A

• Ocupación

  Yes

  No

  N/A

• Empresa

  Yes

  No

  N/A

• Telefono

  Yes

  No

  N/A

ANTECEDENTES JUDICIALES

• Tiene usted o algún miembro de su familiaantecedentes judiciales

  Yes

  No

  N/A

ASPECTO DEL ENTREVISTADO

• Concepto

  Yes

  No

  N/A

CONCLUSIONES GENERALES

• Conclusiones

  Yes

  No

  N/A

REGISTRO FOTOGRÁFICO - UBICACIÓN

• Fotos/Ubicación

  Yes

  No

  N/A