Titelseite
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Fall-Nr.
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Datum
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Formular Erledigt durch
Informationen zum Fall
Persönliche Angaben
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Nachname
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Alternative Telefonnummer
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Symptome
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Beginn der Symptome
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Fieber
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Halsschmerzen
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Atemnot
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Laufende Nase
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Müdigkeit
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Verlust von Geruchs- und/oder Geschmackssinn
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Sonstige Symptome
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Keine Symptome
Besuchte Orte (falls zutreffend)
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Ort
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Datum des Besuchs
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Ankunftszeit
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Aufenthalt bis (Uhrzeit)
Angaben zu Kontaktpersonen
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Name
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Alter
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Verhältnis zur angesteckten Person
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Letzter Kontakt mit angesteckter Person
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Adresse
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Telefonnummer
Kontaktdaten für Notfälle
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Vor- und Nachname
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Verhältnis
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Telefonnummer
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Alternative Telefonnummer
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E-Mail-Adresse
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Adresse
Schlussbemerkungen
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Kommentare
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Zu untersuchende Person
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Zur Kontaktverfolgung zugewiesene Person