Vorlage: Allgemeines Formular zur Ermittlung von Kontaktpersonen

• Fall-Nr.

• Name

• Ort
  Address

• Datum

  Date

• Formular Erledigt durch

Persönliche Angaben

• Vorname

• Nachname

• Alter

• Telefonnummer

• Alternative Telefonnummer

• E-Mail-Adresse

• Adresse
  Address

Symptome

• Beginn der Symptome

  Date

• Bitte wählen Sie alle Symptome aus, die Sie derzeit erleben

• Husten

• Fieber

• Halsschmerzen

• Atemnot

• Laufende Nase

• Müdigkeit

• Verlust von Geruchs- und/oder Geschmackssinn

• Sonstige Symptome

• Keine Symptome
Besuchte Orte (falls zutreffend)
• Ort
  Address

• Datum des Besuchs

  Date

• Ankunftszeit

  Date

• Aufenthalt bis (Uhrzeit)

  Date
Angaben zu Kontaktpersonen

• Name

• Alter

• Verhältnis zur angesteckten Person

• Letzter Kontakt mit angesteckter Person

  Date
• Adresse
  Address
• Telefonnummer
  Address

Kontaktdaten für Notfälle

• Vor- und Nachname

• Verhältnis

• Telefonnummer

• Alternative Telefonnummer

• E-Mail-Adresse

• Adresse
  Address

Schlussbemerkungen

• Kommentare

• Zu untersuchende Person

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• Zur Kontaktverfolgung zugewiesene Person

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