Audit

IDENTITEITSBEPALING

Naam en voornaam

Adres: straat, huisnummer, postcode en gemeente

Leeftijd
Geboortedatum

Nationaliteit

Gehuwd

Samenwonend

Woont thuis

Rechtshandig
Linkshandig

Hobby, sport

Familiaal

Aantal kinderen, leeftijd of geboortejaar, woont thuis, studeert, werkt

Vader: ouderdom, goed gezond ? / ziektes ?

Moeder: ouderdom, goed gezond ? / ziektes ?

Broers: ouderdom, goed gezond ? / ziektes ?

Zusters: ouderdom, goed gezond ? / ziektes ?

Opleiding, vorming, diploma

Lagere school: naam, stad

Middelbare school: naam, stad

Hogere studies: hogeschool: naam, stad, welk diploma

Universitaire studies: naam, stad, welk diploma

Avondschool: waar, naam, diploma

Beroepsloopbaan

Gewerkt als... bij werkgever... van....tot.... [als carrosserieverfspuiter bij General Moters van 1978 to 2011] = vul aan

Huidig beroep, werkgever, sedert wanneer ?

Ongeval: uw verhaal.
Datum en uur van het ongeval.

Wat is er gebeurd ?

De ambulance heeft mij weggebracht.

Eerste hulp: spoedgevallen, Rode Kruishulppost Kaai 142, huisarts, andere... Waar ?

Eerste letsels: is er aan ATTEST EERSTE LETSELS: wat staat er als letsels ?

Zijn er nog andere letsels, die niet op het attest staan ?

Zorgen: welke behandeling kreeg u ?

Opname in het ziekenhuis

Opname datum
Ontslagdatum

Wie heeft u nadien verzorgd? Naam huisarts / specialist.

Verzamel ALLE verslagen van elke consultatie, het verslag van de radioloog van ELK onderzoek medische beeldvorming, verslag van ELKE heelkundige ingreep...

Gips aangelegd ?

Gips vanaf
Gips tot...

Gips aangelegd ?

Kinesitherapie gevolgd ?

Startdatum kinesitherapie
Einddatum kinesitherapie
Aantal keer kinesitherapie

Behandelingen zijn beëindigd.

Datum einde behandelingen
Auto schade

Er was autoschade.

Wat was de schade ?

Kostprijs autoschade
Bijkomende info auto ongeval

Droeg u de autogordel.

Het voertuig is voorzien van hoofdsteunen.

De airbags zijn afgegaan.

U was bewusteloos.

U kon zelfstandig de auto verlaten, u moest er niet worden uitgeholpen.

Aanvullingen: vrije tekst. Wat wil u nog aanvullen ?

Huidige klachten.

Beschrijf PUNT VOOR PUNT uw klachten. Start met "lichaamsdeel", kort uw klacht. [hals: nekklachten 1x per week, 15 minuten, soms Brufen]

Wat is de weerslag van uw klachten op uw prive leven.

Wat is de weerslag van uw klachten op uw dagelijks huishouden.

Wat is de weerslag van uw klachten op uw professionele werksituatie.

Huidige behandelingen.

Beschrijf PUNT VOOR PUNT uw huidige behandelingen.

Periodes werkonbekwaamheid.

Ik was werkonbekwaam, en kon niet gaan werken.

Begindatum arbeidsongeschiktheid.
Einddatum arbeidsongeschi

Ik was ten laste van het ziekenfonds.

Welk ziekenfonds ?

Begindatum.
Einddatum.

Andere informatie.

Bijkomende informatie.

Ik wil nog bijkomende informatie noteren, hier.

Welke info ?

Einde vragenlijst.

Ik verklaar dat mijn verklaringen oprecht en eerlijk zijn, en stroken met de waarheid.

Ik ga akkoord om deze informatie aan de deskundige toe te zenden.

Handtekening
Datum, uur van ondertekening.
Localisatie waar ik deze vragenlijst invulde.
Please note that this checklist is a hypothetical example and provides basic information only. It is not intended to take the place of, among other things, workplace, health and safety advice; medical advice, diagnosis, or treatment; or other applicable laws. You should also seek your own professional advice to determine if the use of such checklist is permissible in your workplace or jurisdiction.