Vragenlijst_Exp

• Document No.

• Ingevuld door

  Date

• Ingevuld door

• Location
  Address

• IDENTITEITSBEPALING

• Naam en voornaam

• Adres: straat, huisnummer, postcode en gemeente

• Leeftijd

• Geboortedatum

  Date

• Nationaliteit

• Gehuwd

  Off

  On

• Samenwonend

  Off

  On

• Woont thuis

  Off

  On
Rechtshandig Linkshandig

• Hobby, sport

Familiaal

• Aantal kinderen, leeftijd of geboortejaar, woont thuis, studeert, werkt

• Vader: ouderdom, goed gezond ? / ziektes ?

• Moeder: ouderdom, goed gezond ? / ziektes ?

• Broers: ouderdom, goed gezond ? / ziektes ?

• Zusters: ouderdom, goed gezond ? / ziektes ?

Opleiding, vorming, diploma

• Lagere school: naam, stad

• Middelbare school: naam, stad

• Hogere studies: hogeschool: naam, stad, welk diploma

• Universitaire studies: naam, stad, welk diploma

• Avondschool: waar, naam, diploma

Beroepsloopbaan

• Gewerkt als... bij werkgever... van....tot.... [als carrosserieverfspuiter bij General Moters van 1978 to 2011] = vul aan

• Huidig beroep, werkgever, sedert wanneer ?

Ongeval: uw verhaal.

• Datum en uur van het ongeval.

  Date

• Wat is er gebeurd ?

• De ambulance heeft mij weggebracht.

  Off

  On

• Eerste hulp: spoedgevallen, Rode Kruishulppost Kaai 142, huisarts, andere... Waar ?

• Eerste letsels: is er aan ATTEST EERSTE LETSELS: wat staat er als letsels ?

• Zijn er nog andere letsels, die niet op het attest staan ?

• Zorgen: welke behandeling kreeg u ?

• Opname in het ziekenhuis

  Off

  On

• Opname datum

  Date

• Ontslagdatum

  Date

• Wie heeft u nadien verzorgd? Naam huisarts / specialist.

• Verzamel ALLE verslagen van elke consultatie, het verslag van de radioloog van ELK onderzoek medische beeldvorming, verslag van ELKE heelkundige ingreep...

• Gips aangelegd ?

  Off

  On

• Gips vanaf

  Date

• Gips tot...

  Date

• Gips aangelegd ?

• Kinesitherapie gevolgd ?

  Off

  On

• Startdatum kinesitherapie

  Date

• Einddatum kinesitherapie

  Date

• Aantal keer kinesitherapie

• Behandelingen zijn beëindigd.

  Off

  On

• Datum einde behandelingen

  Date

Auto schade

• Er was autoschade.

  Off

  On

• Wat was de schade ?

• Kostprijs autoschade

Bijkomende info auto ongeval

• Droeg u de autogordel.

  Off

  On

• Het voertuig is voorzien van hoofdsteunen.

  Off

  On

• De airbags zijn afgegaan.

  Off

  On

• U was bewusteloos.

  Off

  On

• U kon zelfstandig de auto verlaten, u moest er niet worden uitgeholpen.

  Off

  On

• Aanvullingen: vrije tekst. Wat wil u nog aanvullen ?

Huidige klachten.

• Beschrijf PUNT VOOR PUNT uw klachten. Start met "lichaamsdeel", kort uw klacht. [hals: nekklachten 1x per week, 15 minuten, soms Brufen]

• Wat is de weerslag van uw klachten op uw prive leven.

• Wat is de weerslag van uw klachten op uw dagelijks huishouden.

• Wat is de weerslag van uw klachten op uw professionele werksituatie.

Huidige behandelingen.

• Beschrijf PUNT VOOR PUNT uw huidige behandelingen.

Periodes werkonbekwaamheid.

• Ik was werkonbekwaam, en kon niet gaan werken.

  Off

  On

• Begindatum arbeidsongeschiktheid.

  Date

• Einddatum arbeidsongeschi

  Date

• Ik was ten laste van het ziekenfonds.

  Off

  On

• Welk ziekenfonds ?

• Begindatum.

  Date

• Einddatum.

  Date

• Andere informatie.

Bijkomende informatie.

• Ik wil nog bijkomende informatie noteren, hier.

  Off

  On

• Welke info ?

Einde vragenlijst.

• Ik verklaar dat mijn verklaringen oprecht en eerlijk zijn, en stroken met de waarheid.

  Off

  On

• Ik ga akkoord om deze informatie aan de deskundige toe te zenden.

• Handtekening

  Drawing

• Datum, uur van ondertekening.

  Date
• Localisatie waar ik deze vragenlijst invulde.
  Address