Information

  • Document No.

  • Audit Title

  • Client / Site

  • Conducted on

  • Prepared by

  • Location
  • Personnel

  • Uw voornaam en naam

  • Geboortedatum

  • Gehuwd<br>

  • Samenwonend

  • Ongehuwd

  • Woont thuis

  • Kinderen

  • Opleiding: hoogst behaald diploma, jaartal, waar. Bijvoorbeeld : industrieel ingenieur, 1987, Don Bosco Hoboken

  • Beroepsloopbaan: welk beroep, werkgever, tijdsperiode. ! 1 lijn per job/ beroep/ werkgever. Bijvoorbeeld : dakwerker, 1989-1995, dakwerken Janssens te Merksem

  • Rechtshandig

  • Linkshandig

  • Hobby, sport. Welke ?

Medische voorgeschiedenis

  • Hebt u vroeger nog andere ongevallen gehad ? Zoja : jaartal, aard van het ongeval, letsel, uitkomt. Bijvoorbeeld: 1990, arbeidsongeval, rechter polsfractuur, genezen.

  • Add signature

  • Ik verklaar deze inlichtingen juist te hebben ingevuld.

  • Add location
The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.