Medische vragenlijst

• Document No.

• Audit Title

• Client / Site

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• Personnel

• Uw voornaam en naam

• Geboortedatum

  Date

• Gehuwd<br>

  Off

  On

• Samenwonend

  Off

  On

• Ongehuwd

  Off

  On

• Woont thuis

  Off

  On

• Kinderen

• Opleiding: hoogst behaald diploma, jaartal, waar. Bijvoorbeeld : industrieel ingenieur, 1987, Don Bosco Hoboken

• Beroepsloopbaan: welk beroep, werkgever, tijdsperiode. ! 1 lijn per job/ beroep/ werkgever. Bijvoorbeeld : dakwerker, 1989-1995, dakwerken Janssens te Merksem

• Rechtshandig

  Off

  On

• Linkshandig

  Off

  On

• Hobby, sport. Welke ?

Medische voorgeschiedenis

• Hebt u vroeger nog andere ongevallen gehad ? Zoja : jaartal, aard van het ongeval, letsel, uitkomt. Bijvoorbeeld: 1990, arbeidsongeval, rechter polsfractuur, genezen.

• Add signature

  Sign

• Ik verklaar deze inlichtingen juist te hebben ingevuld.
• Add location
  Address