Audit

Uw voornaam en naam

Geboortedatum

Gehuwd

Samenwonend

Ongehuwd

Woont thuis

Kinderen

Opleiding: hoogst behaald diploma, jaartal, waar. Bijvoorbeeld : industrieel ingenieur, 1987, Don Bosco Hoboken

Beroepsloopbaan: welk beroep, werkgever, tijdsperiode. ! 1 lijn per job/ beroep/ werkgever. Bijvoorbeeld : dakwerker, 1989-1995, dakwerken Janssens te Merksem

Rechtshandig

Linkshandig

Hobby, sport. Welke ?

Medische voorgeschiedenis

Hebt u vroeger nog andere ongevallen gehad ? Zoja : jaartal, aard van het ongeval, letsel, uitkomt. Bijvoorbeeld: 1990, arbeidsongeval, rechter polsfractuur, genezen.

Add signature

Ik verklaar deze inlichtingen juist te hebben ingevuld.

Add location
Please note that this checklist is a hypothetical example and provides basic information only. It is not intended to take the place of, among other things, workplace, health and safety advice; medical advice, diagnosis, or treatment; or other applicable laws. You should also seek your own professional advice to determine if the use of such checklist is permissible in your workplace or jurisdiction.