Introduzione
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Verbale relativo a:
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Cliente - sito di riferimento
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Reparto riferimento:
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Data rilievo
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Ispettore
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località di redazione
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Presenti al sopralluogo
- RSPP
- Preposto
- Responsabile Produzione
- Delegato Sicurezza
- RLS
- Testimone
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Firma del redatore
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Firma per presa visione referente aziendale
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Firma RSPP
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Firms RLS
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Firma testimone/segnalatore
Analisi infortunio
1.0 DESCRIZIONE DELL' INFORTUNIO
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Nome e cognome dell'infortunato:
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Mansione:
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Esperienza:
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Data e ora infortunio
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Gravità dell'infortunio:
- Grave (>40gg di prognosi)
- Significativo (>20 gg di prognosi e < 40gg)
- Rilevante (>3gg di prognosi e < 20gg)
- Non rilevante (<3 gg di prognosi)
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Giorni di prognosi da verbale pronto soccorso:
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Erano presenti testimoni al momento dell 'infortunio?
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L'infortunato si é subito recato al pronto soccorso?
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Dinamica:
- Inosservanza delle procedure di sicurezza
- Mancato utilizzo dei DPI (Dispositivi Protezione Individuali)
- Uso improprio dei carrelli elevatori
- Uso improprio dei carrelli elevatori
- Rimozione/modifica non autorizzata dei dispositivi di sicurezza o di segnalazione o di controllo
- Scorretto utilizzo dei macchinari e degli utensili
- Scorretto utilizzo/rimozione dei dispositivi di protezione
- Operazioni e manovre NON di propria competenza
- Uso di cellulare in azienda
- Comportamento non consono
- Mancato rispetto divieto di fumo
- Altro
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Descrizione dettagliata dell'accaduto:
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Fotografia del luogo dell'infortunio
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Organo del corpo interessato interessato
- Occhi
- Orecchie
- Volto
- Testa
- Naso
- Apparato respiratorio
- Arti superiori
- Arti inferiori
- Apparato dorso lombare
- Articolazioni
- Altro
2.0 ANALISI CAUSE
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Infortunio avvenuto:
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L'infortunio é imputabile:
- Macchina
- Impianto
- Ambiente di lavoro
- Comportamento
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Causa primaria:
- Mancato uso DPI o uso improprio
- Mancato rispetto istruzione di lavoro
- Distrazione/stanchezza
- Dispositivi di protezione macchinario insufficienti
- Errata progettazione dispositivi di sicurezza
- Assenza di idonea segnaletica
- Uso improprio del macchinario
- Malfunzionamento dispositivi di sicurezza
- Altro
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Possibili ulteriori cause:
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In quale situazione si è verificato il problema
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Ulteriori valutazioni...
3.0 ANALISI SPECIFICA
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L’infortunio è accaduto mentre l’infortunato svolgeva la sua usuale mansione?
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L'infortunato è in possesso di regolare idonietà alla mansione (se soggetto a sorv. Sanitaria)?
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L'infortunato utilizzava i DPI in dotazione per l'attività che stava effettuando ?
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DPI in dotazione:
- Elmetto
- Visiera
- Occhiali di sicurezza
- Occhiali protezione ROA
- Otoprotettori
- Guanti rischio meccanico
- Guanti rischio chimico
- Guanti anticalore
- Indumenti alta visibilità
- Scarpe antinfortunistiche
- Indumenti anticalore
- DPI anticaduta
- DPI rischio elettrico
- Altro
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Data ultimo verbale consegna DPI:
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L'infortunato era correttamente formato rispetto l'attività lavorativa che stava svolgendo?
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È presente un macchinario/attrezzatura coinvolta?
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La macchina é marcata CE?
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Macchine e attrezzature coinvolte
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Fotografia attrezzature coinvolte
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Schema e rilievo macchinario:
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Il macchinario è soggetto a regolare manutenzione (compresi i presidi di sicurezza)?
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I dispositivi di sicurezza sono completi e sono entrati correttamente in funzione?
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Si sono già verificati infortuni per le medesime circostanze?
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La tipologia d’infortunio era stata individuata nel documento di valutazione dei rischi?
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Rischi specifici ed argomenti richiamati:
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Si sono ricevute visite da parte degli Organi di Vigilanza in seguito all’infortunio?
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L’infortunio ha coinvolto o poteva coinvolgere più persone?
4.0 ANALISI NON CONFORMITA' ED AZIONI CORRETTIVE
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Sono stati effettuati dei richiami scritti in seguito all'episodio?
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Si sono ricevute prescrizioni da parte degli Organi di Vigilanza in seguito all’infortunio?
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Non è necessario aggiornare il documento di valutazione dei rischi?
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Elenca eventuali azioni correttive e preventive:
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Si sono rilevate Non Conformità nell’Organizzazione della Prevenzione Aziendale che hanno provocato o contribuito a provocare l’evento?
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Se sì quali?
- Strutture
- Organizzazione del lavoro
- Informazione/formazione/addestramento
- DPI
- Inadeguatezza dei controlli
- Inadeguatezza delle procedure/istruzioni di lavoro
- Macchine
- Altro