005 Analisi incidente mancato

• Verbale relativo a:

  Infortunio

  Incidente mancato

  Comportamento pericoloso

• Cliente - sito di riferimento

• Reparto riferimento:

• Data rilievo

  Date

• Ispettore

• località di redazione
  Address

• Presenti al sopralluogo

  Select RSPP Preposto Responsabile Produzione Delegato Sicurezza RLS Testimone

  • RSPP
  • Preposto
  • Responsabile Produzione
  • Delegato Sicurezza
  • RLS
  • Testimone

• Firma del redatore

  Sign

• Firma per presa visione referente aziendale

  Sign

• Firma RSPP

  Sign

• Firms RLS

  Sign

• Firma testimone/segnalatore

  Sign

1.0 DESCRIZIONE INCIDENTE MANCATO

• Nome e cognome segnalatore:

• Mansione:

• Esperienza:

  Lavoratore con esperienza

  Nuovo assunto

  Interinale

  Altro

• Data e ora episodio

  Date

• Gravità incidente:

  Select Danno economico ed a beni Possibile infortunio significativo Possibile infortunio grave/morte

  • Danno economico ed a beni
  • Possibile infortunio significativo
  • Possibile infortunio grave/morte

• Dinamica:

  Select Caduta dall'alto Caduta a livello Movimento scordinato Sforzo fisico eccessivo Schiacciamento Trascinamento Impigliamento Contatto con sostanze pericolose Taglio Urto Contatto con parti calde Contatto con corpi estranei Altro

  • Caduta dall'alto
  • Caduta a livello
  • Movimento scordinato
  • Sforzo fisico eccessivo
  • Schiacciamento
  • Trascinamento
  • Impigliamento
  • Contatto con sostanze pericolose
  • Taglio
  • Urto
  • Contatto con parti calde
  • Contatto con corpi estranei
  • Altro

• Descrizione dettagliata dell'accaduto:

• Ci sono stati danni materiali?

  Yes

  No

  N/A

• Fotografia del luogo dell'incidente

  Media

2.0 ANALISI CAUSE

• Epidodio avvenuto:

  Ordinaria attività lavorativa

  Attività lavorativa non ordinaria

  Situazione di emergenza

  Altro

• L'incidente é imputabile:

  Select Macchina Impianto Ambiente di lavoro Comportamento

  • Macchina
  • Impianto
  • Ambiente di lavoro
  • Comportamento

• Causa primaria:

  Select Mancato uso DPI o uso improprio Mancato rispetto istruzione di lavoro Distrazione/stanchezza Dispositivi di protezione macchinario insufficienti Errata progettazione dispositivi di sicurezza Assenza di idonea segnaletica Uso improprio del macchinario Malfunzionamento dispositivi di sicurezza Altro

  • Mancato uso DPI o uso improprio
  • Mancato rispetto istruzione di lavoro
  • Distrazione/stanchezza
  • Dispositivi di protezione macchinario insufficienti
  • Errata progettazione dispositivi di sicurezza
  • Assenza di idonea segnaletica
  • Uso improprio del macchinario
  • Malfunzionamento dispositivi di sicurezza
  • Altro

• Possibili ulteriori cause:

• In quale situazione si è verificato il problema

• Ulteriori valutazioni...

3.0 ANALISI SPECIFICA

• L’incidente è accaduto mentre il lavoratore svolgeva la sua usuale mansione?

  Yes

  No

  N/A

• Macchine e attrezzature coinvolte

• Fotografia attrezzature coinvolte

  Media

• Schema e rilievo macchinario:

  Drawing

• Si sono già verificati incidenti/infortuni per le medesime circostanze?

  Yes

  No

  N/A

• La tipologia di incidente era stata individuata nel documento di valutazione dei rischi?

  Yes

  No

  N/A

• Rischi specifici ed argomenti richiamati:

• L’incidente ha coinvolto o poteva coinvolgere più persone?

  Yes

  No

  N/A

4.0 ANALISI NON CONFORMITA' ED AZIONI CORRETTIVE

• Si sono rilevate Non Conformità nell’Organizzazione della Prevenzione Aziendale che hanno provocato o contribuito a provocare l’evento?

  Yes

  No

  N/A

• Se sì quali?

  Select Strutture Organizzazione del lavoro Informazione/formazione/addestramento DPI Inadeguatezza dei controlli Inadeguatezza delle procedure/istruzioni di lavoro Macchine Altro

  • Strutture
  • Organizzazione del lavoro
  • Informazione/formazione/addestramento
  • DPI
  • Inadeguatezza dei controlli
  • Inadeguatezza delle procedure/istruzioni di lavoro
  • Macchine
  • Altro

• Sono stati effettuati dei richiami scritti ai lavoratori?

  Yes

  No

  N/A

• Elenca eventuali azioni correttive e preventive: