Page de titre
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Nom Et Prénom Client
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Date de prévisite
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Adresse (avec code postale et ville)
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Lieu de l'inspection Géolocalisé
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préparé par
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Numéro de téléphone
Informations Client
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Statut du client
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Le Client a t'il des plans de la maison ?
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Surface Habitable en m2
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Nombre de niveau chauffés
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Nombre de m2 habitable Etage 1
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Nombre de m2 habitable Etage 2
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Nombre de m2 habitable Etage 1
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Nombre de m2 habitable Etage 2
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Nombre de m2 habitable Etage 3
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Forme du logement
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Orientation De la façade principale + PHOTO DE LA FACADE
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Année De Construction
- Avant 1948
- Entre 1948 et 74
- Entre 1975 et 77
- Entre 1978 et 82
- Entre 1983 et 88
- Entre 1989 et 2000
- Après 2001
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Le client à t'il des panneaux sur le toit ?
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autoconsommation ou revente
Equipements
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Type De Chauffage
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/!\ PLAQUE SIGNALETIQUE + TUYAU 5 PHOTOS MINI /!\
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Photo autour de la chaudière
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Année du génerateur
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Position Du génerateur
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Mesure de la pièce du générateur HAUTEUR
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Mesure de la pièce du générateur LONGUEUR
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Mesure de la pièce du générateur LARGEUR
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Passage de Porte (m)
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Emplacement De La chaudiere
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DISJONCTEUR ET COMPTEUR ELECTRIQUE !! PHOTO NET ET PROCHE
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Type d'ECS
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ECS
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ECS
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ECS
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Capacité du ballon (L)
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Y’a t’il un chauffage au Bois dans la maison (Cheminé/poêle etc..) (PHOTO OBLIGATOIRE SI OUI)
Plancher bas
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INFO SOUS SOL
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Y'a t'il des pièces avec des radiateurs ?
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5 PHOTO MINIMUM
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Nombre de m2 (pièce sans radiateur seulement)
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5 PHOTO MINIMUM
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Nombre de m2 toiture isolable( pièce sans radiateur seulement )
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5 PHOTO MINIMUM
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Nombre de m2 ( toiture isolable, pièce sans radiateur seulement )
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Le sous sol est il isolé?(Photo)
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Composition du plafond du sous sol
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Isolation 1euro ?
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Année de l'isolant
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Le sous sol est il enterré ?
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Mesure Hauteur Sous Plafond
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Mesure Longueur
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Mesure Largeur
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5 PHOTO MINIMUM
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Mesure Hauteur Sous Plafond
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Mesure Longueur
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Mesure Largeur
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5 PHOTO MINIMUM
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Y'a t'il un garage ?
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Y’A T’IL UNE PIÈCE CHAUFFE AU DESSUS DU GARAGE ?
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Le Garage est il isolé ? PHOTO GARAGE OBLIGATOIRE
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Isolation 1euro ?
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Epaisseur de.l'isolant (mm)
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/!\ Mesure en m2 plafond du garage a isoler /!\
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/!\ Mesure en m2 de la toiture du garage a isoler /!\
Surface et info complémentaire
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Nombre de chambre dans la maison
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
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DESCRIPTIF SUR LE NOMBRE DE M2 PAR CHAMBRE (Exemple: Chambre 1 : 17m2 , Chambre 2 : 17 m2)
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Nombre de salon
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
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DESCRIPTIF SUR LE NOMBRE DE M2 PAR SALON (Exemple: Salon 1 : 32m2 , Salon 2 : 32m2)
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MESURE HAUTEUR X LONGUEUR X LARGEUR DU SALON
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PHOTO DU SALON OBLIGATOIRE PHOTO
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Nombre de Salle de bain
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
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Nombre de m2 TOTAL des salles de bains
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Y’a t’il un sèche serviette ?
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Electrique ou Relié au chauffage
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PHOTO VANNE RADIATEUR (PHOTO)
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Nombre de Radiateur FONTE (GROSSE LAME)
- 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
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Nombre de Radiateur Aluminium/Acier (LAME FINE)
- 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
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Nombre de Radiateur Electrique/Convecteur (Précis)
- 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
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Y'a t'il un plancher chauffant dans la maison ?
Toiture
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Ventilation (Photo)
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Combien y'a t'il de comble ?
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Type de comble 1
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Les combles sont il accessible ?
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Photo de l'accès des combles
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Surface au sol en m2
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Surface des rampants en m2
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Isolation dans les combles + Photo des combles
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Isolation à 1Euro ?
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Année de l'isolant
-
Type d'isolation
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Pourquoi les combles sont inaccessible et comment y accéder ?
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Surface au sol en m2 du niveau en dessous des combles
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Les combles sont il accessible ?
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Photo de l'accès des combles
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Surface au sol en m2
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Surface des rampants en m2
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Isolation dans les combles
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Isolation à 1Euro ?
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Année de l'isolant
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Type d'isolation
-
Pourquoi les combles sont inaccessible et comment y accéder ?
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Surface au sol en m2 du niveau en dessous des combles
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Type de comble 1
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Les combles sont il accessible ?
-
Photo de l'accès des combles
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Surface au sol en m2
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Surface des rampants en m2
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Isolation dans les combles
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Isolation à 1Euro ?
-
Année de l'isolant
-
Type d'isolation
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Pourquoi les combles sont inaccessible et comment y accéder ?
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Surface au sol en m2 du niveau en dessous des combles
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Les combles sont il accessible ?
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Surface au sol en m2
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Surface des rampants en m2
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Isolation dans les combles
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Isolation à 1Euro ?
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Année de l'isolant
-
Type d'isolation
-
Pourquoi les combles sont inaccessible et comment y accéder ?
-
Surface au sol en m2 du niveau en dessous des combles
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Type de comble 2
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Les combles sont il accessible ?
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Photo de l'accès des combles
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Surface au sol en m2
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Surface des rampants en m2
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Isolation dans les combles
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Isolation à 1Euro ?
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Année de l'isolant
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Type d'isolation
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Pourquoi les combles sont inaccessible et comment y accéder ?
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Surface au sol en m2 du niveau en dessous des combles
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Les combles sont il accessible ?
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Surface au sol en m2
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Surface des rampants en m2
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Isolation dans les combles
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Isolation à 1Euro ?
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Année de l'isolant
-
Type d'isolation
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Pourquoi les combles sont inaccessible et comment y accéder ?
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Surface au sol en m2 du niveau en dessous des combles
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Type de comble 1
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Les combles sont il accessible ?
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Photo de l'accès des combles
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Surface au sol en m2
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Surface des rampants en m2
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Isolation dans les combles
-
Isolation à 1Euro ?
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Année de l'isolant
-
Type d'isolation
-
Pourquoi les combles sont inaccessible et comment y accéder ?
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Surface au sol en m2 du niveau en dessous des combles
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Les combles sont il accessible ?
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Surface au sol en m2
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Surface des rampants en m2
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Isolation dans les combles
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Isolation à 1Euro ?
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Année de l'isolant
-
Type d'isolation
-
Pourquoi les combles sont inaccessible et comment y accéder ?
-
Surface au sol en m2 du niveau en dessous des combles
-
Type de comble 2
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Les combles sont il accessible ?
-
Photo de l'accès des combles
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Surface au sol en m2
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Surface des rampants en m2
-
Isolation dans les combles
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Isolation à 1Euro ?
-
Année de l'isolant
-
Type d'isolation
-
Pourquoi les combles sont inaccessible et comment y accéder ?
-
Surface au sol en m2 du niveau en dessous des combles
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Les combles sont il accessible ?
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Surface au sol en m2
-
Surface des rampants en m2
-
Isolation dans les combles
-
Isolation à 1Euro ?
-
Année de l'isolant
-
Type d'isolation
-
Pourquoi les combles sont inaccessible et comment y accéder ?
-
Surface au sol en m2 du niveau en dessous des combles
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Type de comble 3
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Les combles sont il accessible ?
-
Photo de l'accès des combles
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Surface au sol en m2
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Surface des rampants en m2
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Isolation dans les combles
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Isolation à 1Euro ?
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Année de l'isolant
-
Type d'isolation
-
Pourquoi les combles sont inaccessible et comment y accéder ?
-
Surface au sol en m2 du niveau en dessous des combles
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Les combles sont il accessible ?
-
Surface au sol en m2
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Surface des rampants en m2
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Isolation dans les combles
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Isolation à 1Euro ?
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Année de l'isolant
-
Type d'isolation
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Pourquoi les combles sont inaccessible et comment y accéder ?
-
Surface au sol en m2 du niveau en dessous des combles
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Commentaire sur les combles ? + 5 Photos Mini
Façades
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Epaisseur des Murs de la maison (mm)
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NORD (Photo de loin et de qualité)
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Mur nord Mitoyen ?
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Nombre de m2 de la façade nord à isoler ? (PRECIS ET SANS LES OUVRANTS)
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Longueur Du Mur MITOYEN
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mitoyen avec local chauffé ou non chauffé
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Composition
- bois
- pierres
- briques pleines
- béton
- béton cellulaire
- plusieurs types
- briques creuses
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Mur Nord Type d'isolation
-
Epaisseur/Année + (Photo du Mur Intérieur)
-
Epaisseur/Année/Type ISOLANT (cm)
-
Ouvertures (PHOTO)
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Nombre de fenêtres type 1 + mesure
-
Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
-
Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
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Nombre de fenêtres type 2 + mesure
-
Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
-
Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
-
Nombre de fenêtres type 3 + mesure
-
Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
-
Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
-
Nombre de Porte fenêtre type 1 + mesure
-
Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
-
Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
-
Nombre de Porte + mesure
-
Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
-
Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
-
SUD (Photo de loin et de qualité)
-
Mur sud Mitoyen ?
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Mesure de la façade SUD en m2 à isoler (PRECIS ET SANS LES OUVRANTS)
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mitoyen avec local chauffé ou non chauffé
-
Composition
- bois
- pierres
- briques pleines
- béton
- béton cellulaire
- plusieurs types
- briques creuses
-
Mur Sud Type d'isolation
-
Epaisseur/Année + (Photo du Mur Intérieur)
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Epaisseur/Année/Type ISOLANT (cm)
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Ouvertures (PHOTO)
-
Nombre de fenêtres type 1 + mesure
-
Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
-
Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
-
Nombre de fenêtres type 2 + mesure
-
Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
-
Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
-
Nombre de fenêtres type 3 + mesure
-
Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
-
Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
-
Nombre de Porte fenêtre type 1 + mesure
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Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
-
Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
-
Nombre de Porte + mesure
-
Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
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Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
-
OUEST (Photo de loin et de qualité)
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Mur Ouest Mitoyen ?
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Mesure en m2 de la façade Ouest à isoler ? (PRECIS ET SANS LES OUVRANTS)
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mitoyen avec local chauffé ou non chauffé
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Composition
- bois
- pierres
- briques pleines
- béton
- béton cellulaire
- plusieurs types
- briques creuses
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Mur Ouest Type d'isolation
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Epaisseur/Année de l'isolation + Photo intérieur du mur
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Epaisseur/Année/Type ISOLANT (cm)
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Ouvertures (PHOTO)
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Nombre de fenêtres type 1 + mesure
-
Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
-
Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
-
Nombre de fenêtres type 2 + mesure
-
Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
-
Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
-
Nombre de fenêtres type 3 + mesure
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Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
-
Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
-
Nombre de Porte fenêtre type 1 + mesure
-
Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
-
Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
-
Nombre de Porte + mesure
-
Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
-
Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
-
EST (Photo de loin et de qualité)
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Mur EST Mitoyen ?
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Mesure en m2 de la façade EST à isoler ? (PRECIS ET SANS LES OUVRANTS)
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mitoyen avec local chauffé ou non chauffé
-
Composition
- bois
- pierres
- briques pleines
- béton
- béton cellulaire
- plusieurs types
- briques creuses
-
Mur Est Type D'isolation
-
Epaisseur/Année + (Photo du mur Intérieur)
-
Epaisseur/Année/Type ISOLANT (cm)
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Ouvertures (PHOTO)
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Nombre de fenêtres type 1 + mesure
-
Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
-
Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
-
Nombre de fenêtres type 2 + mesure
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Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
-
Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
-
Nombre de fenêtres type 3 + mesure
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Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
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Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
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Nombre de Porte fenêtre type 1 + mesure
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Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
-
Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
-
Nombre de Porte + mesure
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Composition
- Bois
- PVC
- Aluminium
- Aluminium à rupteurs de ponts thermiques
- Bois-Aluminium
-
Vitre
-
type de volets
- Pas de volets
- Volets en accordéon ou ajourés
- Battants pleins ou volet roulants
Croquis Général
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Croquis des Combles + Mesure
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Croquis du Sous Sol + Mesure
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Croquis de la Facade Nord
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Croquis de la Facade Sud
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Croquis de la Facade EST
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Croquis de la Facade OUEST
Signature du Bénéficiaire
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Signature du Client Bénéficiaire :
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Je déclare avoir reçu un auditeur de la société Coegy pour réaliser la visite technique préalable à l'audit énergétique de mon logement.
