AMPM Salvando vidas

• Colaborador a quien se esta evaluando:

• Código de empleado:

• Cedis donde se realiza:

  Select Guadalajara - Álamo industrial Guadalajara - Corporativo la perla CDMX - Tlalnepantla Leon Morelia

  • Guadalajara - Álamo industrial
  • Guadalajara - Corporativo la perla
  • CDMX - Tlalnepantla
  • Leon
  • Morelia

• Región a la que pertenece el Cedis:

  Bajío

  Centro

  Norte

  Occidente

• Realizada el:

  Date

• Realizada por:

Salud del colaborador

• Tensión arterial sistólica del colaborador (Sys)

  menor de 90 mm/Hg

  De 90 a 130 mm/Hg

  De 130 a 160 mm/Hg

  Mas de 160 mm/Hg

• ¿Consume algún medicamento?

  Si

  No

• ¿Qué medicamento consume?

• ¿Fue consumido hoy?

  Sí

  No

• Tensión Arterial Diastólica del colaborador:

  Mayor de 100 mm/Hg

  De 90 a 100 mm/Hg

  menos de 90 mm/Hg

• ¿El colaborador se conoce diabético?

  Si

  No

• ¿Cuánto tiempo ha transcurrido desde el ultimo alimento del colaborador?

  Mas de 8 horas

  Menos de 8 horas

• ¿Cual es la glucosa del colaborador?

  menos de 80 mg/dl

  De 80 a 130 mg/dl

  De 130 a 199mg/dl

  Mayor a 200 mg/dl

• ¿Cual es la glucosa del colaborador?

  Mayor a 200 mg/dl

  De 180 a 200 mg/dl

  de 90 a 180mg/dl

  De 70 a 90 mg/dl

  Menos de 70 mg/dl

• ¿Cuanto tiempo ha ranscurrido desde el ultimo alimento del colaborador?

  Mas de 8 horas

  Menos de 8 horas

• ¿Cual es la glucosa del colaborador?

  Menos de 98 mg/dl

  De 99 a 125 mg/dl

  De 126 a 200 mg/dl

  Mayor de 200 mg/dl

• ¿Cual es la glucosa del colaborador?

  Menor a 98 mg/dl

  De 99 a 140 mg/dl

  De 141 mg/dl a 199 mg/dl

  Mayor de 200 mg/Dl

Revision de sustancias Ilicitas

• Grado de alcoholemia

  0.0

  de 0.01 a 0.08

  Mas de 0.08

• Resultado de panel antidrogas

  Select Negativo a todas las sustancias Positivo

  • Negativo a todas las sustancias
  • Positivo

• OPI

• COC

• THC

• AMP

• MET

• BZO

• ¿Consumio algun medicamento?

  Si

  No

• ¿Que medicamento?

• ¿Fue prescrito por algun medico?

  Sí

  No

• ¿Tomo algun remedio casero o hierba?

  Si

  No

• Evidencia del panel antidrogas

  Media

• Firma de quien realiza

  Sign

• Firma del colaborador

  Sign