Titolo della pagina
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Titolo verifica
Dati Generali
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Fabbricato sito in
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Via/Piazza
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CAP
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Estremi indicativi del proprietario, titolare o amministratore pro- tempore del fabbricato
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Select date
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Compilato da
Dichiarazione Preliminare
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DICHIARAZIONE
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Select date
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Add signature
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Per presa visione della dichiarazione preliminare
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Qualifica
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La proprietà
Quadro "A" - Identificazione del Fabbricato
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1. CARATTERISTICHE DEL COMPLESSO IMMOBILIARE
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Il fabbricato in oggetto fa parte di un complesso immobiliare?
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Numero di fabbricati
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Destinazione prevalente
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Anno di costruzione
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2. IDENTIFICAZIONE DEL FABBRICATO OGGETTO DI ACCERTAMENTO
Classificazione storico-tipologica del fabbricato -
di epoca non precisabile
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romano (fino al V secolo)
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altomedioevale ( VI - XI secolo)
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mediovale ( XII -XIV secolo)
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1400-1500
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1501-1700
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1701-1800
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1801-1907
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1908-1939
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1939-1950
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1951-1962
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1963-1971
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dopo il 1971
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altro
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E' soggetto a vincoli?
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Sono presenti superfetazioni?
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Descrizione
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Sono state fatte nel tempo sopraelevazioni?
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Descrizione
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Sono state apportate modifiche di rilevanza statica?
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3. MANUFATTI CONTERMINI
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Posizione del fabbricato rispetto a quelli circostanti
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Il fabbricato è staticamente autonomo da altri fabbricati?
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indicare eventuali reciproche influenze
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4. CARATTERISTICHE DEL FABBRICATO E DATI GENERALI
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Numero di scale
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Cortile interno
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Numero piani fuori terra
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Numero piani entro terra
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Superficie coperta (o sedime) in mq
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Superficie scoperta in mq
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Altezza massima in ml
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Altezza minima in ml
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Volume totale del fabbricato fuori terra in mc
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Volume totale del fabbricato entro terra in mc
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Superficie coperta pertinenze in mq
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Superficie scoperta pertinenze in mq
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NOTE
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Planimetria Condominio
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5. CATASTO TERRENI
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Area/lotto edificato con sovrastante fabbricato
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Foglio n.
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Allegato n.
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Particella/e n.
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Foglio o estratto di mappa Catasto Terreni
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6. CATASTO EDILIZIO URBANO
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Denunciato
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Select date
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Non denunciato
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Fabbricato
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Foglio
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Particelle senza subalterni
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7. DATI IDENTIFICATIVI DELLE UNITA' IMMOBILIARI
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Unità Immobiliare 1
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Scala
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Piano
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Interno
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Foglio/Particella/Sub
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Destinazione
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Variazioni riscontrate - CONFORMITA'
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Unità Immobiliare 2
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Scala
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Piano
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Interno
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Foglio/Particella/Sub
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Destinazione
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Variazioni riscontrate - CONFORMITA'
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Unità Immobiliare 3
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Scala
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Piano
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Interno
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Foglio/Particella/Sub
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Destinazione
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Variazioni riscontrate - CONFORMITA'
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8. DATI URBANISTICI E TECNICI GENERALI
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Licenza di abitabilità/agibilità
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Data di rilascio
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In assenza di licenza di abitabilità/agibilità, o in caso di riscontro di sostanziali variazioni, compilare ove possibile i punti seguenti riferiti alle varie parti componenti del fabbricato (alloggi, unità immobiliari, ecc)
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Dichiarazione del Direttore Lavori ai sensi del DPR 425/94 art. 4, riferito a:
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Licenza originaria/Concessione edilizia originaria:
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Data di rilascio
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Licenza originaria/Concessione edilizia di variante:
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Data di rilascio
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Concessione in sanatoria ex legge 47/85:
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Data di rilascio
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Concessione in sanatoria ex legge 724/94 art. 39:
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Data di rilascio
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Autorizzazioni edilizie:
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Data di rilascio
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Altri strumenti significativi ( DIA o dichiarazione asservata)
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Effettuata in data
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Data comunicazione fine lavori
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Certificazione/i di conformità impiantistica/che
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Impianto Elettrico
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Data di rilascio
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Impianto Idrico
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Data di rilascio
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Impianto Termico
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Data di rilascio
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Collaudi statici, verbali di verifica statica, prove di carico, ecc
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Select date
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E' munito di CPI?
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Scadenza
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Esiste NOP?
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Data
Quadro " B" - Elaborati Tecnici Disponibili
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La seguente documentazione tecnica è disponibile presso la proprietà
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Progetto originale
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Data
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Elenco elaborati
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Progetto di variante
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Data
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Elenco elaborati
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Stato attuale
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Elenco elaborati
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I disegni dell'ultima elaborazione tecnica disponibile
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le principali variazioni riscontrate riguardano:
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E' disponibile una relazione geologica?
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E' disponibile una relazione geotecnica?
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Progetto Strutturale
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Elenco elaborati
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Progetto Agroforestale
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Elenco elaborati
Quadro "C" - Verbale di Constatazione
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1. DESCRIZIONE DELLO STATO DEI LUOGHI E DEI MANUFATTI CONTERMINI
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2. DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA
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Add media
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3. SERVITU'
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Il fabbricato è gravato da servitù?
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telefono
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ferrovie
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energia elettrica
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servitù di passaggio
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antenne, telecomunicazioni
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gas
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altro
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4. GIACITURA DEL TERRENO
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in piano
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in declivio
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scosceso
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su piani scoscesi
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altro
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Note
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5. PRESENZA DI CORSI D'ACQUA
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no
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fossi
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sorgenti
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fiumi
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altro
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Note
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6. PRESENZA DI CORSI D'ACQUA
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no
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presenti
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non presenti
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adiacenti al fabbricato
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non adiacenti
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Note
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7. GRADO DI CONSERVAZIONE E CONSISTENZA DEI PROSPETTI E DELLE FINITURE PRINCIPALI
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Descrizione sommaria
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Giudizio
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8. TIPOLOGIA E CONSISTENZA DELLE STRUTTURE PORTANTI
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A. STRUTTURA VERTICALE
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Legno
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Ferro
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Pietrame
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Laterizio
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Blocchetti di calcestruzzo
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Muratura mista
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Calcestruzzo aramto
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Calcestruzzo prefabbricato
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B. STRUTTURA ORIZZONTALE
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Legno
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Legno-Laterizio
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Ferro-Laterizio
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Laterocemento
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Calcestruzzo aramto
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Calcestruzzo prefabbricato
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Volte
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C. COPERTURA
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Legno
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Legno-Laterizio
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Ferro-Laterizio
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Laterocemento
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Calcestruzzo aramto
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Calcestruzzo prefabbricato
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D. SCALE
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Legno
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Ferro
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Pietra
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Mattoni
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Calcestruzzo aramto
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Calcestruzzo prefabbricato
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9. INDAGINI SULLO STATO DI CONSERVAZIONE DELLE STRUTTURE
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Il fabbricato è stato oggetto di verifica da parte degli Enti preposti ( VVF, Servizio Stabili Pericolanti)
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Data verifica
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Eventuale tipo di intervento
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A. DISSESTI
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Sono visibili lesioni sulla struttura?
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Epoca dell'apparire delle lesioni e/o dissesti
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Mezzi di indagine fino ad ora utilizzati
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Indicare le principali forme di dissesto
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B. LESIONI
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Sono riscontrabili lesioni si strutture verticali?
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Lesioni superficiali
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Lesioni profonde
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Lesioni passanti
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Andamento delle lesioni
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Distacchi murari
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Lesioni su architravi
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Manufatti degradati
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Esiste un rilievo grafico del quadro fessurativo?
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Sono state eseguite indagini specifiche?
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Indagini eseguite
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Sono riscontrabili lesioni su strutture orizzontali?
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Lesioni superficiali
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Lesioni profonde
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Lesioni passanti
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Andamento delle lesioni
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Pavimenti sconnessi
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Esiste un rilievo grafico del quadro fessurativo?
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Sono state eseguite indagini specifiche?
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Indagini eseguite
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Note sulle possibili cause del degrado
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C. RISPETTO DELL' IMPIANTO STATICO ORIGINARIO
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Sono state apportate sostanziali modifiche?
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Descrizione modifiche
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10. ELENCO DEI PRINCIPALI LAVORI DI RIORDINO, RISTRUTTURAZIONE, MANUTENZIONE STRAORDINARIA ESEGUITI
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Descrizione lavori
Quadro "D"
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1. IMPIANTI TECNICI PRESENTI NEL FABBRICATO
Nel caso di edifici residenziali, indicare gli impianti condominiali o significativi. -
fognario con allaccio a pubblica fognatura
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fognario con smaltimento nel terreno
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idrico - sanitario, adduzione acqua
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idrico - antincendio
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acqua calda centralizzata
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elettrico
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protezione scariche atmosferiche
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messa a terra
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telefono
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citofono
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videocitofono
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telecomunicazione
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trasmissione dati
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speciale di allarme, TVCC, ecc
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antenna TV centralizzata
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riscaldamento centralizzato
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riscaldamento autonomo
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condizionamento centralizzato
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condizionamento autonomo
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gas con allaccio a pubblico servizio
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gas con deposito autonomo
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ascensori
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montacarichi
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scale mobili o montascale
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produzione da fonti energetiche alternative
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altro
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Note
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2. NATURA E STATO DEGLI IMPIANTI DI RACCOLTA E FOGNARI
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Il fabbricato è imboccato nella fognatura comunale?
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In caso negativo, come avviene la dispersione?
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Esiste un impianto di depurazione?
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Se esiste è regolarmente dichiarato e autorizzato?
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Consistenza e stato di manutenzione
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Gronde
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Materiali componenti
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Pluviali
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Materiali componenti
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Scariche verticali
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Materiali componenti
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Fogne orizzontali
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Materiali componenti
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Pozzetti
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Materiali componenti
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3. NATURA E STATO DEGLI IMPIANTI IDRICO-SANITARI E DI ADDUZIONE ACQUA
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Consistenza e stato di manutenzione
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Tubazioni acqua
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Materiali componenti
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Condutture acqua calda
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Materiali componenti
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Condutture acqua fredda
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Materiali componenti
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Centrale idrica
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Materiali componenti
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4. NATURA E STATO DEGLI IMPIANTI ANTINCENDIO
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Idranti colonna estetni
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Numero
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Dislocazione
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Attacchi UNI70
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Numero
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Dislocazione
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Attacchi UNI45
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Numero
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Dislocazione
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Se si, in cassetta di custodia cm 35x35
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Tubazioni flessibili di lunghezza adeguata
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Stato manutenzione flessibili
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Caratteristiche idrauliche dell'impianto
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pressione residua al bocchettone della lancia (in bar):
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portata in litri/min
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Note
Quadro "E" - Elenco dei principali interventi di sicurezza
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Esiste un DVR ai sensi del D.Lgs. 81/08?
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Esiste un piano di emergenza ai sensi del DM 10 marzo 1998?
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Note
Check up conformità del condominio
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1. PREVENZIONE INCENDI
Normative di riferimento: DPR N. 151 del 1 Agosto 2001, vedi allegato I normativa di identificazione necessità -
Data scadenza CPI presente
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Note
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Serrande tagliafuoco presenti
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Note
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Manutenzione porte REI eseguita
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Note
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Manutenzione manichette eseguita
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Note
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Verifica estintori eseguita
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Note
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2. IMPIANTI TERMICI
Obbligatoria per impianti dopo il 13 Marzo 1990, D.M. 22/01/2008 n. 37 -
Dico presente
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Note
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Progetto modifica centrale e pratica Ispels presenti
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Note
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Libretto di centrale presente
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Note
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Attestati terzo responsabile presente
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Note
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Schede manutenzione impianti
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Note
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Adeguamento normativa UNI10200 eseguita
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Note
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3. SALUBRITA' DELL'ACQUA
D.Lgs 37/08 l'amministratore è responsabile delle acque destinate al consumo umano -
Analisi dell'acqua per Legionella effettuata
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Note
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Documenti analisi presenti
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Note
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4. SICUREZZA E PREVENZIONE D.LGS 81/08
D.Lgs 81/08 art.26 comma 3, art.17 comma 1 lettera a) e art 28 -
DUVRI presente
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Note
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Formazione personale effettuata
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Note
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Cassetta primo soccorso presente
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Note
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Verifica requisiti fornitori e DPI eseguita
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Note
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Verifica schede di sicurezza prodotti effettuata
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Note
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5. PRESENZA AMIANTO
D.M. del 6 Settembre 1994 comma 4, articolo 15 leggen. 257/92 art. 9, comma 1, art.12 comma 5 -
Verifica presenza amianto effettuata
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Note
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6. IMPIANTO ELETTRICO
D.M. 37/08 art.2 comma 1 della 462/2001 -
Dico presente
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Note
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Verifica messa a terra e verbali effettuati
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Note
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Test lampade di emergenza effettuato
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Note
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Verifica prot. scariche atmosferiche effettuata, verbale presente
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Note
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Schemi elettrici in loco presenti
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Note
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Cartelli di pericolo locali tecnici presenti
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Note
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7. CONDIZIONI EDILI
Art. 677 codice penale, " Omissione di lavori in edificio o costruzioni che minacciano rovina" arresto fino a sei mesi -
Facciate esterne
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Note
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Pareti interne
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Note
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Pluviali e canali di gronda
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Note
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Pavimentazione esterna
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Note
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Pavimentazione interne
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Note
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Condizioni sottotetto e coperto
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Note
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Verde esterno e interno
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Note
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Infissi
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Note
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Box, cantine e parti comuni
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Note
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8. LINEA VITA O PARAPETTI
UNI EN 795/2002 -
Linea vita presente
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Note
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Accesso al coperto, linea vita e/o parapetti
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Note
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Prove a carico linea vita eseguite
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Note
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Parapetti altezza minima 110 cm presenti
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Note
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Libretto, certificazioni, dico presenti
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Note
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Libretto manutenzione presente
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Note
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9. CANCELLI AUTOMATICI
EN 12445 EN 12453 -
Presente cancello automatico o automazione
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Note
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Accesso al coperto, linea vita e/o parapetti
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Note
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Libretto uso e manutenzione presente
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Note
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Dichiarazione di conformità presente
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Note
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Sistemi di sicurezza presenti
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Note
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10. ASCENSORI
UNI 10411-1&2 UNI EN 81-80 -
Manutenzione periodica e relativi verbali presenti
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Note
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Verifica biennale sulla conformità dei componenti impianto e relativo verbale presenti
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Note
Relazione riassuntiva sullo stato del fabbricato
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RELAZIONE RIASSUNTIVA
