Informations générales
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Intervention
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Date de début de l'intervention
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Nom du/des intervenant(s)
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Lieu de l'intervention
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Installation / Equipement
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Description des travaux
ARAT (cocher si réalisé ou mettre un commentaire)
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Type d'intervention
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Risque présent
- Electrique
- Fluide (pneumatique...)
- Mécanique
- Chute de hauteur
- Travaux par points chauds
- Autre risque
Consignation électrique
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Si pas possible prendre toutes les précautions nécessaires et les décrire en commentaire
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Séparation : Mise hors tension de tous les circuits de puissance et de commande (y compris les alimentations de secours)
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Condamnation : Verrouillage en position de sécurité
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Identification : N° des éléments de consignation / Détail des éléments consignés
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Vérification : VAT (pas de multimètre)
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Dissipation électrique si nécessaire (MALT + CCT)
- Mise à la terre des conducteurs
- Mise en court circuit des conducteurs
- Isolement des condensateurs
Consignation des fluides
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Séparation : Suppression des arrivées de tous les fluides ou solides (y compris les circuits auxiliaires)
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Condamnation : Verrouillage en position de sécurité (cadenas, condamnateur de vanne, bouchons...)
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Identification : N° des éléments de consignation / Détail des éléments consignés
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Mise en sécurité :
- Vidange, purge, nettoyage
- Elimination atmosphère inerte ou dangereuse
- Ventilation
- Mise à la pression atmosphérique
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Vérification :
- Absence de pression
- Absence d'écoulement
- Contrôle spécifique (pH,, manomètre...)
Consignation mécanique
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Séparation : Coupure de la transmission de toutes les formes d'énergie (y compris secours et accumulateurs d'énergie)
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Condamnation : Verrouillage en position de sécurité (cadenas, condamnateur de vanne, bouchons...)
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Identification : N° des éléments de consignation / Détail des éléments consignés
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Vérification si besoin de dissipation et immobilisation : Arrêt des mécanismes, y compris volant d'inertie, Mise en équilibre stable (point mort bas ou calage mécanique)
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Vérification :
- Absence de tension (ressort)
- Absence de pression
- Absence de mouvement
Validation de consignation
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Sécurisation de la zone de travail (éloignement du personnel non-habilité, balisage des zones dangereuses résiduelles)
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Nombre d'éléments consignés
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Observations de consignation
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Date limite de rendu de l'avis de fin de travaux
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Le chargé de consignation atteste qu'en vu de l'exécution des travaux décrit en première page, il a consigné les éléments ci-dessus désignés.
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Validation de la consignation par le chargé de consignation
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Le chargé de travaux doit considérer comme étant sous tension ou non-consigné tout ouvrage autre que ceux dont la consignation lui est certifiée par la présente attestation ou par d'autres attestations en sa possession. Le chargé de travaux s'engage à respecter les prescriptions de sécurité en vigueur
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Validation de la consignation par le chargé de travaux
Prévention des chutes de hauteur
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Equipement en hauteur utilisé
- Echelle fixe
- Echelle mobile
- Escalier raide
- Escalier / Passerelle
- PIRL
- Escabeau
- Nacelle
- Zone spécifique (Silos farine, Silo méiose, Toiture, Combles, Ancienne usine)
- Zone à plus de 2 mètres de hauteur
- Activité spécifique
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Vérification du bon état de l'équipement
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Balisage et signalisation de la zone d'intervention
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Port du casque
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Utilisation de l'échelle uniquement en tant que moyen d'accès (interdiction de travailler sur une échelle)
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Equipement stable (si échelle : la positionner à un angle de 75° ou règle de 1 sur 4)
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L'équipement dépasse d'au moins 1 mètre de la zone à accéder
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Présence de 2 personnes (1 intervenant + 1 personne qui tient l'équipement et qui sécurise la zone)
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Pour les équipements équipés de lignes de vie : port du harnais
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Formation et autorisation de conduites validées pour la nacelle
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Port du harnais
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Description de l'activité en hauteur, des risques et des moyens de prévention :
Prévention des risques lors de travaux par points chauds
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Etablissement d'un permis feu
Autre risque
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Risque et mesures de prévention :
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Risque présent
- Electrique
- Fluide (pneumatique...)
- Mécanique
- Chute de hauteur
- Travaux par points chauds
- Autre risque
Consignation électrique
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Si pas possible prendre toutes les précautions nécessaires et les décrire en commentaire
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Séparation : Mise hors tension de tous les circuits de puissance et de commande (y compris les alimentations de secours)
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Condamnation : Verrouillage en position de sécurité
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Identification : N° des éléments de consignation / Détail des éléments consignés
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Vérification : VAT (pas de multimètre)
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Dissipation et immobilisation électrique si nécessaire (MALT + CCT)
- Mise à la terre des conducteurs
- Mise en court circuit des conducteurs
- Isolement des condensateurs
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Validation de la consignation
Consignation des fluides
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Séparation : Suppression des arrivées de tous les fluides ou solides (y compris les circuits auxiliaires)
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Condamnation : Verrouillage en position de sécurité (cadenas, condamnateur de vanne, bouchons...)
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Identification : N° des éléments de consignation / Détail des éléments consignés
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Dissipation et immobilisation :
- Vidange, purge, nettoyage
- Elimination atmosphère inerte ou dangereuse
- Ventilation
- Mise à la pression atmosphérique
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Vérification :
- Absence de pression
- Absence d'écoulement
- Contrôle spécifique (pH,, manomètre...)
Consignation mécanique
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Séparation : Coupure de la transmission de toutes les formes d'énergie (y compris secours et accumulateurs d'énergie)
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Condamnation : Verrouillage en position de sécurité (cadenas, condamnateur de vanne, bouchons...)
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Identification : N° des éléments de consignation / Détail des éléments consignés
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Vérification si besoin de dissipation et immobilisation : Arrêt des mécanismes, y compris volant d'inertie, Mise en équilibre stable (point mort bas ou calage mécanique)
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Vérification :
- Absence de tension (ressort)
- Absence de pression
- Absence de mouvement
Validation de consignation
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Sécurisation de la zone de travail (éloignement du personnel non-habilité, balisage des zones dangereuses résiduelles)
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Nombre d'éléments consignés
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Observations de consignation
Prévention des chutes de hauteur
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Equipement en hauteur utilisé
- Echelle fixe
- Echelle mobile
- Escalier raide
- Escalier / Passerelle
- PIRL
- Escabeau
- Nacelle
- Zone spécifique (Silos farine, Silo méiose, Toiture, Combles, Ancienne usine)
- Zone à plus de 2 mètres de hauteur
- Activité spécifique
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Vérification du bon état de l'équipement
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Port du casque
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Utilisation de l'échelle uniquement en tant que moyen d'accès (interdiction de travailler sur une échelle)
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Renseignement d'une autorisation de travail en hauteur
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Pour les équipements équipés de lignes de vie : port du harnais
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Formation et autorisation de conduites validées pour la nacelle
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Port du harnais
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Description de l'activité en hauteur, des risques et des moyens de prévention :
Prévention des risques lors de travaux par points chauds
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Etablissement d'un permis feu
Autre risque
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Risque et mesures de prévention :
Prévention / Protection
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Port des EPI
- Gants de manutention / anti-coupure / thermique
- Gants électriques
- Gants chimiques
- Lunettes, masque, visière
- Casque / Casquette
- Tablier
- Combinaison
- Harnais
- Autre équipement
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Formation au port du harnais des intervenants
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EPI :
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Autres mesures de prévention / protection :