Informations générales

  • Intervention

  • Date de début de l'intervention

  • Nom du/des intervenant(s)

  • Lieu de l'intervention

  • Installation / Equipement

  • Description des travaux

ARAT (cocher si réalisé ou mettre un commentaire)

  • Type d'intervention

  • Risque présent

Consignation électrique

  • Si pas possible prendre toutes les précautions nécessaires et les décrire en commentaire

  • Séparation : Mise hors tension de tous les circuits de puissance et de commande (y compris les alimentations de secours)

  • Condamnation : Verrouillage en position de sécurité

  • Identification : N° des éléments de consignation / Détail des éléments consignés

  • Vérification : VAT (pas de multimètre)

  • Dissipation électrique si nécessaire (MALT + CCT)

Consignation des fluides

  • Séparation : Suppression des arrivées de tous les fluides ou solides (y compris les circuits auxiliaires)

  • Condamnation : Verrouillage en position de sécurité (cadenas, condamnateur de vanne, bouchons...)

  • Identification : N° des éléments de consignation / Détail des éléments consignés

  • Mise en sécurité :

  • Vérification :

Consignation mécanique

  • Séparation : Coupure de la transmission de toutes les formes d'énergie (y compris secours et accumulateurs d'énergie)

  • Condamnation : Verrouillage en position de sécurité (cadenas, condamnateur de vanne, bouchons...)

  • Identification : N° des éléments de consignation / Détail des éléments consignés

  • Vérification si besoin de dissipation et immobilisation : Arrêt des mécanismes, y compris volant d'inertie, Mise en équilibre stable (point mort bas ou calage mécanique)

  • Vérification :

Validation de consignation

  • Sécurisation de la zone de travail (éloignement du personnel non-habilité, balisage des zones dangereuses résiduelles)

  • Nombre d'éléments consignés

  • Observations de consignation

  • Date limite de rendu de l'avis de fin de travaux

  • Le chargé de consignation atteste qu'en vu de l'exécution des travaux décrit en première page, il a consigné les éléments ci-dessus désignés.

  • Validation de la consignation par le chargé de consignation

  • Le chargé de travaux doit considérer comme étant sous tension ou non-consigné tout ouvrage autre que ceux dont la consignation lui est certifiée par la présente attestation ou par d'autres attestations en sa possession. Le chargé de travaux s'engage à respecter les prescriptions de sécurité en vigueur

  • Validation de la consignation par le chargé de travaux

Prévention des chutes de hauteur

  • Equipement en hauteur utilisé

  • Vérification du bon état de l'équipement

  • Balisage et signalisation de la zone d'intervention

  • Port du casque

  • Utilisation de l'échelle uniquement en tant que moyen d'accès (interdiction de travailler sur une échelle)

  • Equipement stable (si échelle : la positionner à un angle de 75° ou règle de 1 sur 4)

  • L'équipement dépasse d'au moins 1 mètre de la zone à accéder

  • Présence de 2 personnes (1 intervenant + 1 personne qui tient l'équipement et qui sécurise la zone)

  • Pour les équipements équipés de lignes de vie : port du harnais

  • Formation et autorisation de conduites validées pour la nacelle

  • Port du harnais

  • Description de l'activité en hauteur, des risques et des moyens de prévention :

Prévention des risques lors de travaux par points chauds

  • Etablissement d'un permis feu

Autre risque

  • Risque et mesures de prévention :

  • Risque présent

Consignation électrique

  • Si pas possible prendre toutes les précautions nécessaires et les décrire en commentaire

  • Séparation : Mise hors tension de tous les circuits de puissance et de commande (y compris les alimentations de secours)

  • Condamnation : Verrouillage en position de sécurité

  • Identification : N° des éléments de consignation / Détail des éléments consignés

  • Vérification : VAT (pas de multimètre)

  • Dissipation et immobilisation électrique si nécessaire (MALT + CCT)

  • Validation de la consignation

Consignation des fluides

  • Séparation : Suppression des arrivées de tous les fluides ou solides (y compris les circuits auxiliaires)

  • Condamnation : Verrouillage en position de sécurité (cadenas, condamnateur de vanne, bouchons...)

  • Identification : N° des éléments de consignation / Détail des éléments consignés

  • Dissipation et immobilisation :

  • Vérification :

Consignation mécanique

  • Séparation : Coupure de la transmission de toutes les formes d'énergie (y compris secours et accumulateurs d'énergie)

  • Condamnation : Verrouillage en position de sécurité (cadenas, condamnateur de vanne, bouchons...)

  • Identification : N° des éléments de consignation / Détail des éléments consignés

  • Vérification si besoin de dissipation et immobilisation : Arrêt des mécanismes, y compris volant d'inertie, Mise en équilibre stable (point mort bas ou calage mécanique)

  • Vérification :

Validation de consignation

  • Sécurisation de la zone de travail (éloignement du personnel non-habilité, balisage des zones dangereuses résiduelles)

  • Nombre d'éléments consignés

  • Observations de consignation

Prévention des chutes de hauteur

  • Equipement en hauteur utilisé

  • Vérification du bon état de l'équipement

  • Port du casque

  • Utilisation de l'échelle uniquement en tant que moyen d'accès (interdiction de travailler sur une échelle)

  • Renseignement d'une autorisation de travail en hauteur

  • Pour les équipements équipés de lignes de vie : port du harnais

  • Formation et autorisation de conduites validées pour la nacelle

  • Port du harnais

  • Description de l'activité en hauteur, des risques et des moyens de prévention :

Prévention des risques lors de travaux par points chauds

  • Etablissement d'un permis feu

Autre risque

  • Risque et mesures de prévention :

Prévention / Protection

  • Port des EPI

  • Formation au port du harnais des intervenants

  • EPI :

  • Autres mesures de prévention / protection :

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